Výuka

Edukace

 ? 

Edukace klienta s DPV

1. Edukační dg.

• Ochota doplnit deficitní vědomosti
• Ochota ke zlepšení léčebného režimu
• Ochota ke zlepšení výživy
• Ochota zlepšit zvládání zátěže

2. Edukační cíle

• Kognitivní oblast
  • Klient chápe poskytnuté informace o domácí parenterální výživě (DPV) a rozumí jim
• Psychomotorická oblast
  • Klient správně provede převaz cévního vstupu a zhodnocení okolí místa zavedení
  • Klient správně provede napojení a odpojení vaku za dodržení aseptického postupu
• Afektivní oblast
  • Klient chápe nutnost dodržování aseptických postupů při napojování, odpojování vaku a při ošetřování žilního vstupu

3. Edukační intervence

• a. Seznámit s domácí parenterální výživou
  • Domácí parenterální výživa  je označením pro nitrožilní podávání umělé výživy v domácích podmínkách pacienta. Nemocným, jimž dlouhodobě, často doživotně, selhal zažívací trakt, je tak umožněno být po většinu času nezávislými na pobytu v nemocnici a péči zdravotnického personálu. Oproti parenterální výživě aplikované za hospitalizace zlepšuje DPV výrazně kvalitu života nemocných, jejich sociální a profesní situaci a pro plátce péče je i výrazně levnější. Dokonalé zvládnutí všech úskalí domácí aplikace je ale podmínkou, aby výhody nebyly vykoupeny snížením kvality.
  • První případ DPV popsal v roce 1967 Schils ve Spojených Státech, v tehdejším Československu pak roku 1992 Anděl.
  • Data o rozšíření DPV, indikacích, výsledcích i komplikacích jsou shromažďována tzv. registry DPV. V ČR je registr DPV veden od roku 1993, nyní pod názvem REDNUP (REgistr Domácí NUtriční Podpory).
  • Domácí parenterální výživa umožňuje zajistit dlouhodobou kompletní výživu pacienta v domácích podmínkách v případech, kdy nelze využívat zažívací ústrojí. Většinou se jedná o ztrátu tenkého střeva (syndrom krátkého střeva) nebo těžké formy střevních zánětů, akutní pankreatitidu, neprůchodnost střev.
  • Výživa je podávána ve formě předem připravených 2-3 litrových infuzních vaků, které obsahují veškeré složky důležité pro zajištění metabolických nároků organizmu: tuky, cukry, bílkoviny, vitamíny, minerály, stopové prvky a vodu. Výživu si většinou aplikuje klient (sám, nebo s pomocí rodiny) a správnou rychlost podání zajišťuje infuzní pumpa nebo dávkovací set.
  • Klienti jsou sledováni v nutriční ambulanci nutričním týmem nemocnice, který je složen z lékaře, specializované zdravotní a dietní sestry. Kontroly jsou realizovány většinou 1x nebo 2x týdně, kdy je klient zásoben vaky pro parenterální výživu a veškerým potřebným materiálem.
  • Pacienti s očekávanou dlouhodobou DPV by měli být očkováni proti HAV a HBV.
  • Parenterální výživa se dělí podle několika kritérií:
    • Podle místa zavedení cévního katétru se dělí na periferní výživu, kdy je katétr zaveden do periferní žíly, a centrální výživu, při které je katétr zaveden do velkých centrálních žil. Do periferních žil musí být aplikovány roztoky s nižší osmolaritou než do centrálních žil, aby se předešlo zánětu žíly.
    • Podle složení se dělí na doplňkovou, kdy je aplikována pacientům s nízkým perorálním příjmem stravy nebo je jim již aplikována výživa enterální. Dále se dělí na totální, kdy není jiný zdroj příjmu potravy a tím energie, a orgánově specifickou, kdy je výživa přizpůsobena postiženému orgánu a má svá omezení, např. při onemocnění ledvin, jater apod.
    • Podle formy se dělí na podávání výživy pomocí jednotlivých infuzních lahví a vaků, kdy se aplikují postupně, např. roztoky glukózy, potom roztoky aminokyselin atd. Tento systém je dnes již zastaralý a ve většině zdravotnických zařízení a ve většině případů se již nepoužívá. V dnešní době se používá systém vaků ALL-IN-ONE, které jsou buď univerzální, použitelné pro každého nemocného, nebo individuální, tj. „šité na míru“ nemocného.
  • Pro domácí parenterální výživu se využívají centrální individuální vaky ALL-IN-ONE.
• b. Seznámit s cévními vstupy pro DPV
  • Cévní přístupy pro DPV - v. subclavia dx. (pravá podklíčková žíla), v. jugularis dx. (pravá krční žíla), v. subclavia sin. (levá podklíčková žíla), v. jugularis sin. (levá krční žíla), v. femoralis (stehenní žíla).
  • Katétr pro podávání parenterální výživy může být zaveden 5-8 let, pokud nejsou žádné komplikace.
• c. Seznámit s typy přístupu
  • Hickmanův (Groshongův, Browiacův) katétr (tunelovaná centrální kanyla)
    Hickmanův katétr je hadička ze speciálního materiálu, který může být v žilním systému pacienta velmi dlouhou dobu. Katétr je v místním umrtvení zaveden do horní duté žíly chirurgem. Z podkoží je vyveden podkožním tunelem a je opatřen manžetou, která proroste do podkoží a zabrání průniku infekce podél katétru. Tunelovaný katétr je standardní přístup, indikovaný u klientů s doživotní závislostí na každodenní DPV.
    Pro pacienta je katétr životně důležitý, a proto je nutné věnovat maximální pozornost jeho správnému ošetření. Hlavní význam se klade na asepsi při jakékoli manipulaci s katétrem.
  • Podkožní port
    Port je vhodný u stabilních nemocných s vyhlídkou dočasné nebo doplňkové DPV, zvláště u aktivních osob.
    Port-a-Cath je systém, který umožňuje uzavřený přístup do centrální žíly technikou podkožní injekce. Porty jsou zaváděny při místním znecitlivění a jsou umístěny v podkoží spíše blíže hrudní kosti. Port se skládá z komůrky se silnou silikonovou membránou a katétru, který se zavádí do horní duté žíly. Porty se liší tvarem, velikostí a použitým materiálem. Dovolují nepřerušovanou dlouhodobou léčbu nebo parenterální výživu. Membrána portu je vyrobena ze speciálního silikonu a měla by umožnit až 2000 vpichů k tomu určenými jehlami, aniž by došlo k porušení nepropustnosti systému.
  • Centrální žilní katétr zavedený periferním přístupem
    Jedná se o centrální žilní katétr zavedený přes periferní žíly horní končetiny, např. žílu loketní a pažní.
• d. Seznámit s možnými komplikacemi v souvislosti s domácí parenterální výživou
  • Infekce
    • Příznaky: zvýšená teplota až horečka i teplota nižší než 36,5 °C v konečníku, otok, začervenání místa vpichu, celková malátnost, spavost, snížená aktivita.
    • Řešení: neprodlené kontaktování nutričního pracoviště.
    • Prevence: dodržování asepse při manipulaci s katétrem a při aplikaci přípravků do vaku, při nachlazení používání ústenky, vyhrazená místnost pro uložení pomůcek a manipulaci s katétrem, 1x týdně dezinfekce úložné skříňky na pomůcky a lednice na přechovávání vaků, dodržování zvýšené osobní hygieny pacienta a celé rodiny, vyhýbání se místům, kde hrozí nebezpečí infekce.
  • Prasknutí nebo poškození katétru nebo konusu
    • Příznaky: únik tekutiny z katétru, oddělení části katétru od zbytku.
    • Řešení: zacvaknutí katétru peánem (při improvizaci např. řádně dezinfikovanou kancelářskou svorkou) mezi poškozeným místem a místem vpichu, neprodlené kontaktování nutričního pracoviště (katétr se dá pravděpodobně opravit, pokud ho od místa vpichu zbývá alespoň 5 cm; je-li kratší, je nutná výměna).
    • Prevence: příliš neotáčet katétrem při výměně konce katétru (konektoru), polohovat svorky vždy na silnější části katétru, nezalamovat a rovně pokládat katétr na kůži, neproplachovat proti odporu, nepracovat v okolí katétru s ostrými předměty (např. nůžkami).
  • Neprůchodný katétr
    • Příznaky: katétr nejde propláchnout, pumpa signalizuje neprůchodnost.
    • Řešení: nesnažit se o propláchnutí zvýšeným tlakem, neprodleně kontaktovat nutriční pracoviště.
    • Prevence: bohužel žádná.
  • Ucpání horní duté žíly trombem – krevní sraženinou
    • Příznaky: otok ruky, krku, hlavy.
    • Řešení: okamžité kontaktování nutričního pracoviště a převoz na nutriční oddělení.
    • Prevence: k tomuto dochází u některých nemocných z neznámých příčin, někdy jako následek infekce. Pokud jednou trombóza vznikne, podávají se nemocnému jako prevence léky snižující krevní srážlivost.
  • Vzduchová embolie – může končit úmrtím
    • Příznaky: náhlá dušnost, zrychlené dýchání, pokles krevního tlaku, cyanóza, neklid, agitovanost, porucha vědomí. Pokud se jedná o objem kolem 100 ml vzduchu, dojde k srdeční zástavě.
    • Řešení: volání RZP
    • Prevence: Katétr je nutné rozpojovat vždy se zajištěnou svorkou, která je jeho součástí.
  • Srdeční a metabolické komplikace z důvodu rychlé aplikace výživy
    • Příznaky: srdeční a metabolické komplikace (např. hyperglykemie, hyperhydratace).
    • Řešení: kontaktování nutričního pracoviště a převoz do zdravotnického zařízení.
    • Prevence: důsledně používat infuzní pumpy nebo dávkovací sety, pravidelné kontroly laboratorních výsledků nutričním týmem. 
  • Narušení a následně rozpad katétru při používání jodových dezinfekcí (např. Betadin) 
• e. Seznámit s postupem při napojování vaku ALL-IN-ONE
  • vhodná místnost nebo místo
  • připravit stolek s pomůckami:
    • dezinfekční roztok na ruce, kůži a na malé plochy (podle doporučení nutričního pracoviště)
    • čtverce, tampóny
    • F 1/1 v ampulkách
    • pinzeta
    • náplast
    • injekční jehly a stříkačky
    • odpadní nádoba – vymývání každý den!
    • ordinované vitamíny, minerály, stopové prvky
  • nespěchat, pracovat v klidu
  • důkladně umýt ruce mýdlem a teplou vodou (popř. provést hygienickou dezinfekci rukou)
  • do injekční stříkačky natáhnout ordinované stopové prvky a vitamíny (pozor na pořadí natahování, aby nedošlo k vysrážení) a aplikovat do vaku
  • zavést infuzní set do vaku, uzavřít tlačku a vytvořit hladinku v baňce infuzního setu, zavěsit vak na stojan, odvzdušnit infuzní set (odstranit bubliny)
  • čtverečkem a dezinfekčním roztokem provést dezinfekci konce katétru s heparinovou zátkou
  • sejmout heparinovou zátku
  • provést dezinfekci konce katétru
  • nasadit na konec katétru injekční stříkačku s fyziologickým roztokem
  • uvolnit tlačku (svorku) a vstříknout obsah injekční stříkačky do katétru
  • uzavřít tlačku (svorku) katétru
  • sejmout koncovku infuzního setu a napojit na katétr
  • uvolnit tlačku (svorku) na katétru i na infuzním setu
  • nařídit na kolečku infuzního dávkovacího setu rychlost kapání nebo nasadit infuzní set do infuzní pumpy a nastavit rychlost
  • zkontrolovat, zda je vše řádně napojeno
• f. Seznámit s postupem při odpojení vaku ALL-IN-ONE
  • důkladně umýt ruce mýdlem a teplou vodou (popř. provést hygienickou dezinfekci rukou)
  • připravit stolek s pomůckami:
    • dezinfekční roztok na ruce, kůži a na malé plochy (podle doporučení nutričního pracoviště)
    • čtverce, tampóny
    • F 1/1 v ampulkách
    • injekční jehly, stříkačky
    • lék Heparin pro žilní aplikaci
    • heparinová zátka
    • odpadní nádoba
  • připravit si heparinový proplach (provést dezinfekci zátky léku Heparin, zavést do lahvičky léku jehlu s 10 ml injekční stříkačkou, natáhnout malé množství léku, propláchnout celou injekční stříkačku stáhnutím pístu stříkačky Heparinem a potom Heparin vystříknout)
  • natáhnout do stejné injekční stříkačky 10 ml fyziologického roztoku  bez bublinek vzduchu 
  • uzavřít tlačku (svorku) katétru a infuzního setu
  • provést dezinfekci spojení katétru a infuzního setu
  • odpojit infuzní set
  • nasadit na konec katétru injekční stříkačku a uvolnit tlačku (svorku) na katétru
  • vstříknout obsah injekční stříkačky do katétru 
  • uzavřít tlačku (svorku) katétru
  • odpojit injekční stříkačku, provést dezinfekci konce katétru a nasadit heparinovou zátku
  • zkontrolovat, zda je vše řádně uzavřeno
• g. Seznámit s postupem při převazu centrálního žilního katétru
  • vhodná místnost nebo místo
  • důkladně umýt ruce mýdlem a teplou vodou (popř. provést hygienickou dezinfekci rukou)
  • připravit stolek s pomůckami:
    • dezinfekční roztok na ruce, kůži a na malé plochy (podle doporučení nutričního pracoviště)
    • čtverce, tampóny
    • jednorázová pinzeta (dezinfikovaná normální pinzeta položená na sterilním čtverci)
    • náplast
    • transparentní krytí
    • sterilní čtverce 5x5 cm
    • odpadní nádoba
  • nasadit si ústenku
  • odstranit staré krytí (pozor – nepoužívat ostré pomůcky, např. nůžky)
  • znovu umýt ruce mýdlem a teplou vodou (popř. provést hygienickou dezinfekci rukou)
  • zkontrolovat vizuálně místo vpichu a okolí, okolí místa vpichu ještě bříšky prstů ruky prohmatat z důvodu možných komplikací (např. bolest, sekrece z místa vpichu)
  • pinzetou a tampónem s dezinfekčním roztokem provést dezinfekci okolí místa vpichu, opakovat ještě dvakrát a postupovat spirálovitě od místa zavedení
  • očistit kůži, případně katétr, od zbytků náplasti a krve benzínem a peroxidem vodíku
  • opět provést dezinfekci okolí katétru
  • podložit katétr nastřiženým čtvercem a další přiložit na něj
  • přelepit transparentním krytím a dobře přitlačit
  • stočit katétr do spirály, zkontrolovat, zda není zauzlený, přelomený nebo zmáčknutý, a přilepit páskem náplasti k hrudníku nebo obvazu
  • připevňovat katétr tak, aby byl vždy vidět jeho konec
  • provádět převaz 2x v týdnu (např. pondělí a čtvrtek), vždy po velkém sprchování a při odlepení nebo znečištění

Související ošetřovatelské diagnózy:

• ochota doplnit deficitní vědomosti - 00161
• ochota ke zlepšení léčebného režimu - 00162
• ochota ke zlepšení výživy - 00163
• ochota zlepšit zvládání zátěže - 00158

Související terapie:

• Parenterální výživa