? 

Akutní pankreatitida etapa

Definice

  • pro akutní zánět slinivky břišní je charakteristická krutá epigastriální bolest provázená obvykle zvýšením koncentrace pankreatických enzymů v krvi a moči
  • odpovědí organizmu na poškození je zánět (leukocytóza)
  • onemocnění řadíme mezi náhlé příhody břišní

Etiologie

  • v 80 % je příčina biliární (cholecystolithiáza, choledocholithiáza), provokujícím momentem je dietní chyba, často kombinace tučného jídla a alkoholu
  • alkoholická forma a ostatní příčiny tvoří 20 % (úrazy slinivky břišní, operace, ERCP, některé léky, hormonální poruchy v graviditě či šestinedělí, virové infekce)

Patogeneze

  • základním patogenetickým mechanizmem je samonatrávení (autodigesce) pankreatu a okolních tkání při aktivaci pankreatických enzymů
  • při méně rozsáhlém zánětu je slinivka pouze edematózní (edematózní forma), při rozsáhlejším poškození dochází k nekrózám a krvácení (hemoragicko-nekrotická forma)
  • následně podle rozsahu zánětu vzniká systémová zánětlivá reakce jako odpověď organizmu na přítomnost tvořících se nekróz
  • stav může vyústit v multiorgánové selhání v důsledku šoku
  • lehká forma pankreatitidy se vyskytuje v 80-90 % případů a úmrtnost nastává u 0,5-1 %
  • těžká forma pankreatitidy se vyvine ve 20 % případů a úmrtnost nastává u 20 %

Klinický obraz

  • bolest břicha značné intenzity, mnohdy šokující, neustupující, lokalizovaná v epigastriu a vyzařující do zad, do levého ramene i pupku (někdy může imitovat koronární příhodu)
  • úlevová poloha je v předklonu
  • nauzea, opakované zvracení bez úlevy
  • horečka
  • můžeme vidět hematomy kolem pupku (Cullemanovo znamení) nebo v hypogastriu v tříslech (Turnerovo znamení)
  • u biliární příčiny ikterus
  • pacient působí schváceným vyčerpaným dojmem
  • známky dehydratace – suché sliznice, snížený kožní turgor, může být přítomná zmatenost, snížená diuréza (oligurie až anurie), snížené CVT, tachykardie, hypotenze 
  • soubor vegetativních příznaků - nauze, zvracení, studený pot, schvácenost, tachykardie, tachypnoe
  • u těžší formy zástava odchodu plynů (rozvíjí se paralytický ileus)
  • prknovité břicho v souvislosti s drážděním peritonea
  • u těžkých forem se může rozvinout šok, tachykardie (okolo 100/min) s hypotenzí

Diagnostika

anamnéza

  • hlavní potíž
    • obtíž, která přivádí pacienta k lékaři
  • nynější onemocnění – příznaky, dietní chyba, nadměrná konzumace tučného jídla, nadměrná konzumace tučného jídla a alkoholu
  • osobní anamnéza
    • prodělané nemoci
    • předchozí úrazy a operace
    • alergie (léky, potraviny a jiné)
    • konzumace alkoholu, závislost na omamných látkách, kouření (kolik a jak dlouho)
    • předchozí medikace
  • rodinná anamnéza

fyzikální vyšetření

  • poklep, pohmat, poslech, pohled
  • vyšetření per rektum (možná bolestivost Douglasova prostoru)

fyziologické funkce

  • TK, P, TT, SpO2, vědomí

laboratorní vyšetřovací metody

  • vyšetření krve
    • hematologické
      • FW
      • krevní obraz + diferenciální rozpočet leukocytů
      • hemokoagulace – APTT, Quickův test, INR
    • biochemické
      • minerály Na, K, Ca, Cl, Mg
      • CRP
      • dusíkaté látky
        • urea
        • kreatinin
      • jaterní soubor
        • bilirubin
        • GMT - gamaglutamyltransferáza
        • ALP - alkalická fosfatáza
        • ALT - alaninaminotransferáza
        • AST - asparátaminotransferáza
      • pankreatické enzymy
        • lipáza
        • sérová amyláza – S-amy
      • bílkoviny
        • celková bílkovina
        • albumin
      • glykemie
    • acidobáze
      • pH krve
      • pO2
      • pCO2
      • bikarbonát
      • deficit bází
  • vyšetření moči
    • biochemické
      • moč + sed
      • močová amyláza – U-amy

zobrazovací vyšetřovací metody

  • ultrazvukové vyšetřovací metody
    • břicho
  • radiodiagnostika
    • gastrointestinální trakt (GIT)
      • nativní RTG břicha ve stoje (rozvoj paralytického ileu s dilatací střevních kliček)
      • CT břicha
  • endoskopické vyšetřovací metody
    • gastrointestinální trakt (GIT)
    • urgentní duodenoskopie s ERCP (papilosfinkterotomií, extrakce choledocholithiázy u akutní pankreatitidy z biliární příčiny)

Terapie

režimová opatření

  • hospitalizace na JIP
  • monitorace
    • fyziologické funkce: P, TK, TT, D, saturace O2
    • žilní vstup (periferní, centrální – měření CVT)
    • příjem a výdej tekutin – P+V
    • dieta nic per os
    • totální pparenterální výživa v akutní fázi, časná enterální výživa nazojejunální sondou
    • masivní rehydratace
    • klidový režim
    • sledování vyprazdňování střeva (větry, stolice)
    • pravidelné výsledky odběrů

dieta

  • nic p. o.
  • totální parenterální výživa
    • all in one
    • velké množství tekutin 5-15 l/den
  • nazogastrická sonda
    • odvádí žaludeční obsah (při zvracení u poruchy pasáže - odsávání žaludečního obsahu, za těchto podmínek je slinivka břišní uvedena do funkčního klidu)
  • dieta – při normalizaci hodnot amyláz v séru a v moči, při stabilizaci stavu, obnovení peristaltiky
  • menší časté dávky jídla
  • dieta 0/4S postupný přechod na 4S
  • dostatečný přísun bílkovin – 1 g/1 kg
  • doporučené jsou potraviny obsahující polysacharidy s nízkým obsahem vlákniny (rýže, těstoviny)
  • tuky jsou doporučeny rostlinné
  • nevhodné potraviny jsou:
    • alkohol
    • nadýmavá zelenina, tučná jídla, houby

farmakoterapie

  • analgetika
    • preparáty morfiového typu nejsou vhodné pro jejich možné ovlivnění Oddiho svěrače (dolsin)
    • možná i epidurální anestézie
  • spazmolytika, spazmoanalgetika (No-spa)
  • inhibitory protonové pumpy (omeprazol)
  • antibiotika
    • širokospektrá (metronidazol, cefalosporiny, aminoglykosidy, chinolony, imipenem, tazobaktam, kombinace ampicilin a gentamycin)
  • léky tlumící sekreci pankreatických šťáv (antilysin)
  • antiemetika (torecan, degan)
  • antacida (anacid, maalox)
  • léky k prevenci trombebolických komplikací (clexane, fraxiparine)
  • inzulin (krátkodobě působící př. HMR, actrapid) dle glykemie při parenterální výživě
  • plná parenterální výživa a časná enterální výživa do jejuna přes nazojejunální sondu
  • úprava vntřního prostředí - úprava iontů, korekce pH
  • protišoková opatření - stabilizace TK, podpora srdce, úprava hemokoagulace

endoskopická léčba - ERCP

  • u pacientů s akutní biliární pankreatitidou
  • princip – uvolnění odtoku žluči endoskopickou papilosfinkterotomií s následným odstraněním konkrementů ve žlučovodech do 48 hodin od vzniku akutní pankreatitidy
  • při nálezu cholelithiázy se indikuje cholecystektomie, obvykle laparoskopicky za 6 týdnů, tento výkon se provádí jako prevence akutní pankreatitidy z biliární příčiny

chirurgická léčba

  • drenáž nekrotických ložisek je indikovaná u pankreatické nekrózy

Komplikace

  • 1. Celkové (systémové) komplikace
    • multiorgánové selhání
    • metabolické poruchy – hyperglykemie, hypokalcemie, acidóza hemokoagulační poruchy – DIK (Diseminovaná intravaskulární koagulopatie)
  • 2. Lokální komplikace
    • nekróza pankreatu
    • absces pankreatu
    • pseudocysta pankreatu

Prognóza

  • 80 % akutní pankreatitidy má lehký průběh, lze ho zvládnout konzervativní léčbou
  • 20 % nekrotizující pankreatitida, kdy se mortalita pohybuje mezi 10-30 %

Gastrointestinální trakt - Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie Gastrointestinální trakt - endoskop Kanylace v. subclavia Gastrointestinální trakt - Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie Topografie orgánů v oblastech dutiny břišní CT břicha

Související ošetřovatelské diagnózy:

Související ošetřovatelské anamnézy:

Skip Navigation Links.
VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Lékařské diagnózy 

VýukaSkip Navigation Links > Lékařské diagnózy
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links pátek 19. prosince 2014 13:51