Ošetřovatelské postupy
?
Měření pulsu 
Pulz vzniká nárazem krevního proudu na stěnu tepen. Pulz je projevem činnosti levé srdeční komory, která se při systole stáhne a vypudí krev do aorty. Stěny cév jsou pružné, a tak se tepová vlna přenáší postupně na celý tepenný systém. Tepovou vlnu můžeme zachytit i na periferních tepnách. Frekvence pulzu je odrazem frekvence srdečních systol a je ovlivňována vegetativním nervovým systémem.
Faktory ovlivňující pulz:
- věk
- denní rytmus a pohybová aktivita
- léky
- změny polohy
- stres
- krvácení
- tělesná teplota
Místa měření pulzu:
- arteria temporalis (spánková tepna)
- arteria carotis (krkavice, krční tepna)
- arteria brachialis (pažní tepna)
- arteria radialis (vřetenní tepna)
- arteria femoralis (stehenní tepna)
- arteria poplitea (podkolenní tepna)
- arteria tibiális posterior (zadní holenní tepna)
- arteria dorzalis pedis (tepna hřbetu nohy)
- apikální puls (hrot srdce - u dětí do 3 let)
Hodnocení pulzu podle naměřených hodnot:
U pulzu hodnotíme frekvenci (počet tepů za minutu), rytmus (pravidelnost), kvalitu (hmatnost).
- podle frekvence
- fyziologická tepová frekvence
- dospělý člověk: 70-80 tepů za minutu
- novorozenec: 120-140 tepů za minutu
- kojenec: 100-120 tepů za minutu
- tachykardie – zrychlená tepová frekvence, hodnoty vyšší než 90 tepů za minutu u dospělého člověka
- bradykardie – zpomalená tepová frekvence, hodnoty nižší než 60 tepů za minutu u dospělého člověka
- podle rytmu (hodnocení intervalů mezi jednotlivými údery)
- normální, pravidelný, rytmický
- arytmie – nepravidelný pulz – nepravidelné pauzy mezi jednotlivými údery
- dysrytmie – po několika pravidelných pulzech jeden pulz vynechá nebo se objeví předčasně
- podle kvality (podle hmatnosti pulzu)
Účel měření:
Ošetřovatelský postup:
Pomůcky pro měření pulzu
- lékařská dokumentace
- hodinky s vteřinovou ručičkou
- fonendoskop
- pomůcky k dezinfekci membrány fonendoskopu, pokud je měřen auskultačně
Příprava pacienta:
- seznámíme pacienta s výkonem
- uložíme do vhodné polohy
- před měřením by měl být pacient 10-15 minut v klidu
Popis výkonu:
- identifikujeme pacienta dotazem „Jak se jmenujete, prosím?“
- připravíme pomůcky
- provedeme hygienickou dezinfekci rukou
- vybereme vhodné místo pro měření pulzu
- tepnu stlačíme v místě měření třemi prsty (ukazovák, prostředník, prsteník)
- počítáme údery a sledujeme hodinky
- počítáme v intervalu 30 sekund a vynásobíme dvěma – u pravidelného pulzu
- počítáme celou 1 minutu – v případě nepravidelného pulzu
- sledujeme frekvenci, kvalitu a rytmus
- provedeme záznam do dokumentace formou čísla a slovního zhodnocení
Péče o pacienta po výkonu:
Komplikace:
Související ošetřovatelské diagnózy:
