Ošetřovatelské postupy
?
Podávání transfuze 
Transfuze je převod krve nebo krevních derivátů ze zdravého jedince, dárce, nemocnému příjemci za účelem doplnění chybějící krve nebo jejích složek.
Ošetřovatelský postup
Pomůcky:
- lékařská dokumentace
- transfuzní přípravek s dokumentací
- sanguitest – ABO test (testovací karta, testovací séra anti-A, anti-B, minimálně 2 tyčinky k promíchání)
- pomůcky k odběru kapilární krve – kopíčko nebo jehla s malým průsvitem
- rukavice nesterilní
- transfuzní převodová souprava
- pomůcky k zavedení i.v. vstupu
- podložka pod končetinu
- emitní misky, kontejner na kontaminovaný a ostrý odpad
- tonometr, fonendoskop
- teploměr
- nesterilní nádobka na moč
- diagnostické proužky na vyšetření moči
- eventuálně manžeta k přetlakové transfuzi
Příprava pacienta:
- dlouhodobá:
- informace o výkonu
- podpis informovaného souhlasu pacienta s výkonem
- odběr 6-8 ml žilní krve pacienta k izosérologickému vyšetření (krevní skupina, Rh faktor, velká a malá křížová zkouška)
- bezprostřední:
- seznámení s průběhem výkonu
- zavedení periferní žilní kanyly
- změření fyziologických funkcí (TK, P, TT)
- odběr moči k orientačnímu biochemickému vyšetření na přítomnost bílkoviny, krve a hemoglobinu
- úprava lůžka, zajištění pohodlí pacienta v lůžku
- kontrola signalizačního zařízení
- příprava stojanu nebo závěsu na transfuzní přípravek k lůžku
Popis výkonu:
- zkontrolujeme shodnost dat na transfuzním přípravku a výdejce – krevní skupinu a Rh faktor, číslo konzervy, exspirace, množství přípravku a druh
- zkontrolujeme transfuzní přípravek pohledem (makroskopicky) – hranice mezi ery a plazmou musí být ostrá a plazma naprosto čirá, bez vloček nebo zákalu, průzračná, neporušený vak
- vyplníme lékařskou a ošetřovatelskou dokumentaci (chorobopis, dekurz s transfuzním razítkem, transfuzní protokol, průvodku, sešit o evidenci podávání transfuzních přípravků)
- vstupní část vaku transfuzního přípravku odezinfikujeme a křidélkový uzávěr, který vstup kryje, odlomíme
- do vaku zavedeme bodec transfuzní soupravy a Martinovu baňku
- naplníme baňku soupravy do jedné třetiny až poloviny krví, odvzdušníme set
- lékař identifikuje pacienta dotazem „Jak se jmenujete, prosím?“
- lékař si navlékne nesterilní rukavice a provede sanguitest (krev z transfuzní soupravy a krev od pacienta promíchá s testovacími séry anti-A, anti-B)
- lékař odečte sanguitest a dává souhlas k dalšímu postupu
- propláchneme periferní žilní katétr fyziologickým roztokem
- napojíme kónus transfuzního setu na zavedený periferní žilní katétr a povolíme tlačku (jezdce)
- lékař provede biologickou zkoušku: 5-10 ml krve se nechá kapat velmi rychle (cca 100 kapek), poté se kapky na 3 minuty zpomalí; situace se opakuje ještě dvakrát, přitom pozorně sledujeme reakce pacienta
- lékař zhodnotí průběh biologické zkoušky a dává svolení k dalšímu pokračování transfuze
- nastavíme rychlost podání transfuzního přípravku podle ordinace lékaře, neměl by však kapat déle než 1,5 až 2 hodiny, při velkých krevních ztrátách se transfuze aplikuje rychle – přetlakem
- zaznamenáme do dokumentace začátek podání a lékař zapíše výsledek biologické zkoušky
Péče o pacienta během výkonu:
- průběžně sledujeme celkový stav a subjektivní pocity pacienta a komunikujeme s ním, v určených časových intervalech měříme a zapisujeme fyziologické funkce
- v případě komplikací okamžitě zastavíme transfuzi a ihned informujeme lékaře
- sledujeme místo vpichu, kontrolujeme fixaci a správnou polohu končetiny
Péče o pacienta po výkonu:
- uzavřeme tlačku na transfuzním setu
- provedeme proplach periferního katétru 10 ml F1/1 a uzavřeme sterilní koncovkou
- změříme fyziologické funkce
- provedeme znovu odběr moči k orientačnímu biochemickému vyšetření na přítomnost bílkoviny a krve
- dokončíme záznamy v dokumentaci (čas ukončení transfuze, celkové množství podaného transfuzního přípravku, výskyt případných komplikací, podpisy a razítka lékaře i sestry)
- označený prázdný vak s uzavřeným setem i se zbylou krví uložíme v polyetylénovém sáčku na určené místo do chladničky – ponecháme 24 hodin v chladničce, poté odstraníme do biologického odpadu
- zajistíme úklid použitých pomůcek
- při podání dalšího transfuzního přípravku je nutno provést celý standardní postup znovu a s novou transfuzní převodovou soupravou
Pyretická reakce
- příčina: přítomnost pyrogenů (drť z gumových zátek, mrtvé bakterie a produkty jejich metabolizmu) v převáděném přípravku
- klinické projevy:
- rychlý vzestup teploty
- třesavka
- bolest hlavy
- nauzea
- zvracení
- tachykardie
- průběh: většinou lehký
- těžší stupeň: následuje horečka 38 °C s trváním 24 hodin
- přerušení převodu, volán lékař
Hemolytická reakce
- příčina: převod inkompatibilní krve (nestejnoskupinové) nebo účinkem jiných protilátek přítomných v plazmě příjemce
- klinické projevy:
- prudká bolest v bederní krajině
- svírání na hrudi
- dušnost
- úzkost
- neklid
- třesavka
- tachykardie
- studený pot, bledost
- pacient močí malé množství hnědě zbarvené moči až anurie
- za 8-10 hod ikterus (žluté zbarvení kůže a očního bělma)
- příznaky šoku (pokles TK, tachykardie, zvracení, bezvědomí)
- průběh: první známky vznikají již po podání 20-50 ml inkompatibilní krve (závažnost reakce je závislá na množství převedené krve)
Alergická reakce
- příčina: přecitlivělost na různé složky přítomné v krvi dárce (alergické látky, protilátky) případně na látky protisrážlivého nebo konzervačního prostředku
- klinické projevy:
- otok sliznice
- kopřivka
- zvýšená teplota
- bolest hlavy
- průjem
- těžší stupeň: dušnost podobná astmatickému záchvatu
- nejtěžší: anafylaktický šok
- zastavení převodu, volán lékař
Septická reakce – bakteriální
- příčina: bakteriální kontaminace krve
- klinické projevy:
- prudký vzestup TT
- třesavka
- zvracení
- průjem
- silná bolest hlavy
- motorický neklid
- obluzené vědomí
- průběh: rychlý a těžký i při odpovídající léčbě
- prevence: správné zacházení s transfuzními přípravky, správné skladování, dodržení předepsané doby mezi vyjmutím z chladničky a aplikací
- přerušení převodu, volán lékař
Oběhová reakce – hypervolemie
- příčina: oběhové přetížení organizmu, kdy dojde k zatížení krevního oběhu natolik, že srdce nestačí přečerpávat zmnožený objem a selže
- klinické projevy:
- bolest na prsou
- vystupňovaná úzkost
- psychomotorický neklid
- na krku je viditelné zvýšení žilní náplně
- dušnost
- cyanóza
- tachykardie
- výskyt u rychlého či přetlakového převodu a u nemocných s poruchou srdečně-cévního systému
- přerušení převodu, volán lékař, kyslík, sledovat TK
- přenos infekčních nemocí
- přenos infekčních nemocí – jde například o virové hepatitidy A, B, C, dále AIDS; zde významnou úlohu hraje dárce sám (prohlášení o zdravotním stavu) a preventivní testování každého vzorku zpracovávané krve
Závažnost komplikací podle klinického průběhu:
- lehká – odezní po zastavení transfuze a jednoduché léčbě
- střední – neodezní po jednoduché léčbě
- těžká – došlo k orgánovým poruchám a vyžaduje monitorování
Související ošetřovatelské diagnózy:
