Výuka

Kazuistiky cvičné

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti

Základní anamnestické údaje

• Muž ve věku 19 let, první hospitalizace na psychiatrické klinice
• Vzdělání: vyučen v oboru kuchař
• Povolání: student 1. ročníku pomaturitního studia v oboru ekonomika a management
• Lékařská diagnóza: smíšené a jiné poruchy osobnosti F 61 – disharmonický vývoj osobnosti s převažujícími rysy emočně nestabilními a schizoidními
• Vztah k návykovým látkám: alkohol – občas víno, pivo, tvrdý alkohol zřídka. Pod vlivem alkoholu není agresivní, spíše rozjařený. Kouří příležitostně 2-5 cigaret denně, vázáno situačně (restaurace). Dříve několikrát experimentoval s marihuanou. Kontakt s ostatními drogami popírá, „tvrdých“ drog se bojí.
• Úrazy, operace hlavy, bezvědomí ve vztahu k diagnóze: neguje

Fyzikální vyšetření sestrou

• Celkový vzhled, úprava a čistota zevnějšku:  tmavé dlouhé vlasy, oblečen v černých džínách a černém triku s motivem hřbitovní zdi, na krku přívěsek – pentagram, piercing brady, čistý
• Tělesná hmotnost, výška: hmotnost – 65 kg; výška – 175 cm; BMI – 21,24; hmotnost je stabilní
• Dutina ústní: klient pravidelně pečuje o dutinu ústní a navštěvuje zubního lékaře, sliznice dutiny ústní růžová, zvlhčená
• Sluch, zrak:  zrak i sluch v pořádku, bez kompenzačních pomůcek
• Fyziologické funkce: TK 115/80 mm Hg, P 74´, TT 36,4 °C, D 17/min.
• Dýchání: bez obtíží
• Stav kůže, sliznic, vlasů, nehtů: kůže bez nápadností, vlasy čisté, nehty čisté a ostříhané
• Bolest: klient udává  trvalé bolesti pravého ramene – hypermobilní kloub
• Alergie: nemá
• Hodnocení psychického stavu a jeho změn
• Psychomotorické tempo: přiměřené
• Vědomí: plně při vědomí
• Sebehodnocení: uzavřený, náladový, výbušný, někdy hodně zamyšlený, jindy má hroznou radost, potom vzteky do všeho kope apod.
• Orientace místem, časem, osobou:  je orientován všemi kvalitami
• Vnímání reality:  vnímá realitu adekvátně
• Pozornost a paměť: pozornost i paměťové schopnosti v pořádku
• Myšlení a řeč: bez formálních i obsahových poruch
• Emoce a nálada: extrémní výkyvy nálady – radost, smutek, vztek až agrese
• Nutkavost:  neudává nutkavé myšlenky
• Riziko ublížení sobě nebo svému okolí: v depresích si ubližuje nožem, pálí se cigaretami – zmírňuje mu to napětí

Nynější onemocnění

Návštěva psychiatrické ambulance poprvé před půl rokem. Občas se necítí dobře ve větší společnosti lidí. Bývá nedůvěřivý, má pocit, že ho chce někdo ponížit nebo mu ublížit. Popisuje negativní zkušenosti ze ZŠ. Byl takový „otloukánek“, nemohl se bránit, neměl na to po fyzické stránce. Myslí si, že to byla šikana. Často odmítá jít mezi lidi. Je náladový, během dne se mu nálada změní několikrát. Někdy mu přijde všechno zbytečné, asi 2x vážněji myslel na sebevraždu, ale zůstalo  pouze u myšlenek. Naposledy po hádce s přítelkyní, ale přešlo to.  Ráno bývá většinou rozmrzelý, ve škole ho něco rozveselí, odpoledne vztek, potom s přítelkyní šťastný. Někdy má výčitky, že křičel na přítelkyni.

Klient je soběstačný ve všech základních potřebách. Pravidelně vykonává hygienu, je čistý, příliš „neřeší“ svůj zevnějšek. Kůže je bez nápadností a defektů, vlasy má lehce neupravené, nehty čisté a ostříhané. Dýchání bez obtíží.. Chůze je plynulá, bez kompenzačních pomůcek. Psychomotorické tempo je v normě. Klient má schopnost se zaměstnávat. Rád kreslí tužkou portréty, hraje na kytaru, poslouchá hudbu – metal, spirituální  nebo vážnou hudbu, čte, chodí na procházky. Má rád zvířata, vlastní 2 potkany. Sympatizuje se satanizmem a okultizmem. Na oddělení se aktivně zapojil do programu – komunita, skupinová psychoterapie, edukace, skupina se sestrou, arteterapie, pracovní terapie apod.

Klient trpí dlouhodobou bolestí ramene a kolene.

Myšlení a řeč jsou bez obtíží. Řeč je přiměřeně rychlá, hlasitá, jasná, srozumitelná. Adekvátně odpovídá na otázky. Nutkavé myšlenky nemá. Emotivita plošší, nestabilní afektivita doprovázena agresivními projevy – hetero i autoagresí, resp. automutilacemi.

Nemá mnoho kamarádů,  je svobodný.  V současné době má 7 měsíců přítelkyni.

Klient prožívá napětí často, dá se říci, že denně. Vyvolává ho neschopnost ovládat výkyvy nálady a neschopnost sebekontroly, mívá výbuchy agrese, sklony k sebepoškozování. Sám s tím nedokáže pracovat. Nejvíce mu pomáhá kreslení, někdy relaxace – procházka.

Od léčby očekává úpravu svých potíží, možnost pracovat s nestabilní emocionalitou, chce se aktivně na léčbě podílet.