Kazuistiky cvičné
?
Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním páteře a míchy 
Pacient R.H., 35 let, při autonehodě utrpěl poranění páteře a míchy a byl přivezen RZP na JIP neurochirurgické kliniky.
Pacient je 6. den hospitalizace, 5. pooperační den.
Pacient byl přijat na JIP, kde byly zajištěny vitální funkce a byl připraven k akutní operaci. Dle CT vyšetření došlo k transverzální lézi míšní v oblasti šestého hrudního obratle. Při operačním výkonu v celkové anestezii byla provedena dekomprese míchy a stabilizace hrudních obratlů.
Rodinná anamnéza je bezvýznamná.
V roce 1996 operace levého kolene pro úraz. Jiné úrazy neudává.
Pacient neprodělal žádná závažná onemocnění, nikde není dispenzarizován.
Pacient neprodělal v posledním roce žádné nachlazení. Pacient je kuřák, alkohol pije příležitostně, drogy neužívá. Alergii nemá.
Pacient se snaží spolupracovat, respektuje doporučení zdravotníků, věří, že se jeho stav zlepší.
Doma se stravuje 5x denně, jídlo přijímá per os. Přednost dává masité stravě. Dietní omezení nemá. V nemocnici je pacientovi podávána dieta č. 3 – racionální strava. Pacient jí velmi málo, trpí nechutenstvím. Vadí mu nepřirozená poloha při stravování.
Denní příjem tekutin udává okolo 2 litrů, nyní přijímá tekutiny per os a z části jsou hrazeny infuzně. Nejraději má minerální vody, džusy a slazený čaj.
Váží 80 kg, měří 182 cm, BMI = 24,3.
Pacient má 6. den zavedený permanentní močový katétr, bez známek infekce. Vyprazdňování stolice je podporováno laxancii, pacient se vyprazdňuje 1x za 2 dny.
Pacient se potí přiměřeně, bez odéru.
Pacient je imobilní. Paraplegie dolních končetin. Rozsah pohybu je značně omezen, pohybuje jen horními končetinami.
Pacient je uložen na antidekubitární matraci, je polohován po dvou hodinách. Fyzioterapeutka cvičí s pacientem každý den, pasivně cvičí horní a dolní končetiny, aktivně horní končetiny, provádí dechová cvičení.
FUNKČNÍ ÚROVEŇ SEBEPÉČE:
Schopnost najíst se 4
Schopnost umýt se 5
Schopnost vykoupat se 5
Schopnost upravit se 5
Celková pohyblivost 5
Schopnost dojít si na toaletu 5
Schopnost obléci se 5
Schopnost pohybu na lůžku 4
Do doby úrazu byl pacient soběstačný plně, ve volném čase rád sportoval, hrál tenis a fotbal, jezdil na kole. Velkou část svého volného času věnoval rodině.
Pacient udává, že doma spí 6-7 hodin, bez obtíží spí celou noc, hypnotika neužívá. V nemocnici spí špatně, nemůže usnout, v noci se často budí, důvodem jsou také bolesti. Dle ordinace lékaře jsou podávána hypnotika, psychofarmaka, bolesti jsou tišeny analgetiky.
Pacient nemá žádné problémy se sluchem ani zrakem. Je plně orientován místem, časem i osobou, retrográdní amnézie na úraz. Je při vědomí, hovoří plynule. Oční kontakt udrží. Pacient má nedostatek informací o svém stavu.
Pacient udává, že se vždy spoléhal sám na sebe, nyní velkou oporou jsou rodiče a manželka. Smyslem života jsou dvě malé děti, pro které chce žít.
