Kazuistiky
?
Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní apendicitidou 
Klientka – 24letá žena, v současné době na mateřské dovolené, dříve pracovala jako zdravotní sestra. Přijata s bolestmi břicha způsobenými akutní apendicitidou k operačnímu řešení. Hospitalizována 2. den, 1. pooperační den.
Základní diagnóza
Akutní apendicitida
Osobní anamnéza
Prodělala běžná dětská onemocnění. S ničím se neléčí. Léky pravidelně nebere, pouze antikoncepci. Žádný úraz ani nehodu nikdy neměla.
Před dvěma dny jí začaly bolesti břicha, nejprve okolo pupku, později se přesunuly do pravého podbřišku. Měla nauzeu, nezvracela. Plyny odcházely, stolici měla dvakrát, průjmovitou. Tělesná teplota axilární byla mírně zvýšená 37,5 °C, rektálně se neměřila. Pro zhoršení zdravotního stavu navštívila praktického lékaře. Byla odeslána na vyšetření na chirurgickou ambulanci, kde byla diagnostikována akutní apendicitida a rozhodnuto o operačním řešení.
Rodinná anamnéza
Rodinnou anamnézu má pacientka bezvýznamnou.
Farmakologická anamnéza
Hormonální antikoncepce
Diagnostika
Fyzikální vyšetření břicha, per rektum
UZ břicha
Vyšetření tělesné teploty – axilární, rektální
Laboratorní vyšetření: KO, biochemie krve, moči
Předoperační vyšetření – zkrácené
Terapie
Operační léčba - apendektomie
farmakoterapie
dietoterapie
- dieta č.0S čajová, O tekutá
fyzioterapie
- časná mobilizace
- nácvik správného vstávání z lůžka
lokální terapie
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ (OBJEKTIVNÍ POZOROVÁNÍ)
Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou
Podpora zdraví
Nekouří, alkohol nepije, nachlazení léčí běžnými léky volně dostupnými v lékárně. Na preventivní prohlídky k praktickému lékaři chodí pravidelně jednou za tři roky, stomatologa i gynekologa navštěvuje také pravidelně.
Výživa
Dnes pouze čajová dieta, od zítra plánovaná dieta č. 1 – kašovitá. Zatím chuť k jídlu nemá.
Doma rozděluje denní příjem stravy do 4-5 částí, denně vypije přibližně dva litry tekutin, převážně minerálek a čaje, čaj preferuje ovocný.
Vylučování a výměna
Stolice je vylučována pravidelně jednou za dva dny bez potíží a bez použití projímadel. Je světle hnědé barvy, normálně formovaná, bez příměsi krve či hlenu. S močením problémy nemá, moč je čirá, světle žluté barvy.
Ani s pocením žádné problémy neudává.
Aktivita - odpočinek
4.1 spánek – odpočinek
Dnes v noci se příliš nevyspala, často se po operaci budila, cítí se unavená, na spaní dostala injekci, která dle jejích slov příliš neúčinkovala. V nemocnici zatím nijak neodpočívala, doma upřednostňuje aktivní odpočinek sportem.
4.2 aktivita – pohyb
Fyzicky se po operaci cítí slabá. Mezi faktory bránící fyzické aktivitě zařazuje bolest (viz bod 6).
Doma často jezdí na kole, pěstuje pěší turistiku, přes zimu cvičí aerobik.
Vnímání - poznávání
Je plně orientována osobou, časem i místem. Dobře chápe myšlenky i otázky. Mluví přiměřeně hlasitě, vyjadřuje se jasně, úroveň slovní zásoby je dobrá. Oční kontakt i pozornost udrží bez problémů.
Potíže se sluchem ani zrakem nemá. Učení upřednostňuje mechanické, nové věci si zapamatuje bez problémů.
Vnímání sebe sama
Psychicky se cítí celkem dobře, daří se jí v osobním životě. Spoléhá sama na sebe. V náročných životních situacích jí pomáhá rodina. Je sama se sebou spokojena, svých stanovených cílů dosahuje. Je optimistka.
Vztahy
Bydlí s manželem a synem v bytě panelového domu. V rodině žádné problémy nejsou.
K žádné společenské skupině se neřadí, přátel má dostatek, pocitem osamělosti netrpí.
V místě bydliště má pevné a přátelské vztahy, cítí se tam dobře.
Sexualita
Menstruaci má pravidelnou, užívá hormonální antikoncepci, potrat 0. Na gynekologické prohlídky chodí pravidelně každým rokem.
Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
Během hospitalizace pociťuje hlavně strach z toho, jak manžel doma zvládá péči o syna, který je na matku velmi fixován.
Žádnou zásadní změnu během posledních dvou let neudává, krize se nevyskytla. Při řešení problémů jí nejvíc pomáhá manžel a kamarádky, které jí jsou většinou k dispozici.
Léky ani drogy neužívá, alkohol nepije.
Životní princip
Nedotazováno
Bezpečnost – ochrana
Kůži má klidnou, bez patologických změn, pouze na dolních končetinách suchou. Dekubity nemá, dle Nortonové dosahuje bodů bez rizika dekubitů. Operační rána v pravém podbřišku klidná, hojí se per primam.
Na levé horní končetině má zavedený periferní žilní katétr 2. den, bez známek zánětu, sterilní krytí.
Komfort
Bolest má akutní v místě operační rány. Dle škály bolesti 0-10 udává před aplikací analgetika bolest břicha na bodě 6, po podání analgetika 2. Bolest označuje jako bodavou. Analgetika dostává injekčně dle ordinace lékaře.
Růst, vývoj
Váha je 57 kg, výška 163 cm, žádné výrazné výkyvy váhy nezaznamenala.