Výuka

Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacientky se sideropenickou anemií

Žena, 40 let, dg. sideropenická anemie, druhý den hospitalizace, přijata k objasnění příčiny anemie. Při negativním výsledku vyšetření GIT plánována hysterektomie z důvodu myomů (myomatózy).

Základní diagnóza

Sideropenická anemie 

Osobní anamnéza

V roce 1987 apendektomie. Pacientka se delší dobu, asi jeden rok, necítí příliš dobře. Únavu a sníženou fyzickou výkonnost přičítala zvýšenému tempu na pracovišti, které řešilo urgentní zahraniční zakázku, a také přípravě svatby starší dcery. Manžel a kolegyně ji přemluvili k návštěvě praktického lékaře. Potom navštívila gynekologa, který diagnostikoval děložní myomy a navrhl jí operaci. Vzhledem k ostatním obtížím ji doporučil k dalším vyšetřením, z tohoto důvodu je hospitalizována.

Rodinná anamnéza

Bezvýznamná

Farmakologická anamnéza

Perorální preparáty železa

Diagnostika

Krevní obraz

Sérové železo

Okultní krvácení

Gastroskopie eventuálně koloskopie

Terapie

Přípravky železa

V případě negativních endoskopických nálezů operační léčba – hysterektomie.

Záznam fyzikálního (screeningového) vyšetření sestrou.

Údaje ze druhého dne hospitalizace.

• Věk: 40 let
• Celkový vzhled, úprava zevnějšku: upravená, čistá, soběstačná v hygieně
• Stav vědomí: orientována osobou, místem, časem
• Způsob držení těla: vzpřímený
• Tělesná hybnost: bez omezení
• Slizniční membrány (sliznice):
  • bledost
  • pálení na špičce jazyka
  • ragády ústních koutků
• Zuby: vlastní chrup, udržovaný
• Slyší šepot: ano
• Přečte novinové písmo: ano, brýle nepotřebuje
• Pulz/počet: 76/min.                 pravidelnost: ano                   jakost – síla: hmatný
• Dýchání: 16/min.                    pravidelnost: ano                   hloubka: sklípkové
• Dýchací zvuky: bez vedlejších fenoménů                               krevní tlak: 115/60
• Stisk ruky: přiměřená síla       může zvednout tužku: ano
• Rozsah pohybu v kloubech: bez omezení
• Kůže/kostní výběžky:
  • bledá
  • bledé rty, spojivky, nehtová lůžka, nehty se třepí
• Vlasy: jemné, šedivějící
• Chůze: normální, fyziologická
• Kódy pro funkční úroveň soběstačnosti 0 – 5:
• Schopnost najíst se: 0           umýt se: 0
• Vykoupat se: 0                      celkový pohyb: 0
• Dojít si na toaletu: 0             pohyb na lůžku: 0
• Obléknout se: 0                     uvařit: nehodnoceno
• Nakoupit: nehodnoceno         udržování domácnosti: nehodnoceno

Kód 0 znamená úplnou soběstačnost pacientky a nezávislost na pomoci druhých.

• Kanyly intravenózní: ne
• Močový katétr: ne
• Hmotnost: 62 kg                    výška: 175 cm
• Tělesná teplota: 36,1 °C
• BMI: 20,8
• Projevy (verbální a neverbální) v průběhu rozhovoru:
• Orientace: zachována                          rozumí otázkám: ano
• Hlas a způsob řeči: klidný                   úroveň slovní zásoby: dobrá
• Oční kontakt: udržuje                         rozsah pozornosti: úplný
• Nervozita: ne                                      asertivní: spíše

Zobrazit ošetřovatelské diagnózy  Zobrazit intervence

Podpora zdraví

Pacientka se snaží dosáhnout u sebe i svých blízkých zdravý životní styl, nekouří, alkohol požívá příležitostně, věnuje pozornost tělesným aktivitám, preventivně chodí na lékařské prohlídky, 1x ročně ke gynekologovi, 2x ročně k zubnímu lékaři, před dvěma měsíci byla u očního lékaře. Nyní očekává vyřešení svého zdravotního problému od interních či gynekologických lékařů a hodlá spolupracovat při realizaci navržené léčby.

Výživa

V domácích podmínkách jí třikrát denně, vyhýbá se sladkostem a bílému pečivu. Vzhledem k pálení jazyka a občas k obtížnějšímu polykání více pije, hlavně studenou vodu, bylinkové a ovocné čaje, asi 2-2,5 litru denně. Do pití si přidává led. Je dobře hydratovaná, kožní turgor je přiměřený. Obávala se, zda není těhotná, neboť má často chuť na brambory, hlavně syrové. Jinak jí teď moc nechutná. Váhu si udržuje neustále kolem 65 kg, za poslední rok zhubla, váží 62 kg, měří 175 cm.

Vylučování a výměna

Vyprazdňování bez obtíží, stolice naposledy ráno, normální barvy i konzistence. Močí bez obtíží, moč je bez příměsí. Během posledního roku nezaznamenala zvýšené pocení.

Aktivita - odpočinek

Je unavenější než dříve, bez energie, někdy se zadýchá, takže omezila některé aktivity, nechodí cvičit do tělocvičny, jezdí méně na kole, více autem. O víkendech si po obědě hodinu zdřímne, ve všední dny po práci taky. Více sleduje televizi. Denně chodí spát mezi desátou až jedenáctou hodinou, vstává kolem sedmé. Před spaním si dá teplou sprchu, usíná při poslechu rádia. Po probuzení se teď necítí příliš odpočatá, spíše malátná a bez zájmu, co ji dnes čeká. Na oddělení spala jako doma, jednou za noc se probudila, když do pokoje přišla sestra. Prostředí ani ostatní pacientky jí nevadí.

Vnímání - poznávání

Pacientka slyší dobře, brýle nemá, u očního lékaře byla před rokem kvůli řidičskému průkazu. Momentálně se hůře soustředí, rozhoduje se uvážlivě. Nerada se učí novým věcem, kterým nerozumí. Bolest nepociťuje, ale vadí jí únava a nesoustředěnost. Je plně orientována. Komunikuje dobře, vyjadřuje se bez obtíží, má klidný hlas a během rozhovoru udržuje oční kontakt.

Vnímání sebe sama

Není laděna ani optimisticky ani pesimisticky, „jsem zlatý střed“. Zlobí ji, že není schopna překonat únavu a že je jako ,,bledule“. Vždy byla spíše klidnější, strachu a vzteku se zbavuje procházkami v lese a pomáhají jí rozhovory s blízkými. Je ráda, že je v nemocnici, od pobytu očekává vyřešení zdravotního stavu.

Vztahy

Bydlí s manželem a synem ve venkovském domě společně s prarodiči. Vzájemně si vycházejí vstříc a nepřekážejí si. Dcera se vdala, čeká první dítě a žije v jiném místě. Děti jsou hodné, nikdy s nimi nebyly starosti. V zaměstnání je pacientka spokojená, firma prosperuje, o místo se nebojí. V místě bydliště mají hodné sousedy a řadu známých a přátel.

Sexualita

Vzhledem k vyšší únavnosti odmítla několikrát sex s manželem. Manžel ji upozornil na snížený zájem, ale má porozumění, neboť si sám všiml její bledosti, zadýchávání. V manželství je po všech stránkách spokojena, sexuální vztahy nevyjímaje, ale nyní se obává, aby neselhala. Antikoncepci nepoužívá, ochranu používá manžel. Menstruuje od 13 let, v posledním roce nepravidelněji, déle a silněji. Byla dvakrát těhotná, má dceru a syna. Těhotenství proběhla bez obtíží, porody byly spontánní.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Napětí ji zbavuje partner a rodiče. Nepije, pouze výjimečně si připije, nekouří. V posledním roce se necítí zcela fit a také vdávala dceru, což je pro ni a rodinu důležité. Těší se na prvního vnuka nebo vnučku. Relaxuje s rodinou nebo v přírodě. Hospitalizace ji nestresuje, protože od ní očekává dořešení změn zdravotního stavu, bez napětí očekává i endoskopická vyšetření.

Životní princip

Jsme celá rodina věřící, patříme k českobratrské církvi, víra ji posiluje.

Bezpečnost – ochrana

Pokožka a sliznice jsou bledé barvy, ragády ústních koutků, nehty lámavé, vlasy jemné. Na pravé straně břicha jizva po apendektomii. Chrup má vlastní, udržovaný, jazyk nepovleklý. Alergiemi netrpí. Tělesná teplota v normě.

Komfort

Pacientku bolí občas ústní koutky, nauzeou netrpí, sociální dyskomfort v souvislosti s hospitalizací nepociťuje, odpoledne čeká návštěvu. Oddělení jí připadá pěkné, světlé a čisté, personál vlídný.

Růst, vývoj

Pacientka je stabilizovanou osobností, plní role odpovídající období dospělosti ve vývoji jedince.