Výuka

Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u dítěte s atopickým ekzémem

Dan, 16 let, hospitalizován s diagnózou atopický ekzém. Ošetřovatelský proces zpracován 14. den hospitalizace.

Osobní anamnéza

Dan je z druhého fyziologického těhotenství. Byl hodnocen jako fyziologický novorozenec. Porodní hmotnost byla 4 000 gramů, délka 51 cm. Kojen byl 3 týdny. Prospíval dobře. 
Ve třech měsících byl operován pro neprůchodnost střevní a až do dvou let měl založenou kolostomii. Prodělal běžné dětské nemoci. V 15ti letech byl operován pro zánět levé kyčle. Je trvale sledován ortopedem. Projevy atopického ekzému u něho začaly ve třech letech. Nebyl hospitalizován, pouze se léčil ambulantně, byly mu místně ordinovány glukokortikoidy. Ke zhoršení ekzému docházelo vždy na jaře a na podzim. První hospitalizace proběhla v deseti letech pro celkové zhoršení projevů ekzému. Byl léčen  lokálně emoliencii a fototerapií: SUP. Po léčbě došlo k výraznému zlepšení projevů.
Nyní je hospitalizován kvůli projevům atopického ekzému s maximem na flexurách, na pažích, předloktích a zápěstích, které provází velmi silné až nesnesitelné svědění, jež se zhoršovalo hlavě večer a v noci a nutilo ho si postižená místa škrábat. Svědění ustoupilo pouze po podání antihistaminik. Dan udával bolest při kontaktu vody s rozškrábanými místy. Byl přijat k vyšetření a léčbě fototerapií SUP.

Rodinná anamnéza

Rodinná anamnéza je pozitivní, starší sestra trpí také ekzémem.

Ostatní členové rodiny jsou zdrávi.

Diagnostika

• stěr z kůže na kultivaci + citlivost = negativní
• biochemické vyšetření moči + sedimentu = bílkovina na 1kříž
• opak. biochemické vyš. moč + sediment za týden = negativní
• vyšetření krve na FW – 12/16 = v normě

Terapie

fototerapie – SUP lampa v dávce 2 minuty. Léčbu zvládá dobře, bez komplikací.

farmakoterapie - celkově

• Antihistaminika p.os.
• Vitamin B12 i. m. ob den

farmakoterapie - místně

• Topické imunomodulátory ung. na zápěstí, loketní a podkolenní jamky – ráno a večer
• Emoliencia ung. na ložiska ekzému – ráno
• Dehtová externa – na noc

Screening

• Celkový vzhled - upravený
• Výška - 173 cm
• Váha - 62 kg
• Vzhled kůže –suchá, přítomnost ekzému
  • lokalizace ekzému - na vnitřních stranách zápěstí, ve flexurách zarudlá našupená  ložiska s exkoriacemi, ojedinělá ložiska na stehnech, olupování kůže na dolním rtu
  • svědění kůže - ne
  • rozškrábaná, již hojící se kůže – v oblasti flexur a na vnitřních stranách zápěstí
  • přítomnost jizev - na levém boku lividní jizva po operaci kyčelního kloubu, vlevo od pupku klidná jizva po kolostomii
• Přítomnost alergie, na co - čokoláda, prach
• Přítomnost astmatu, senné rýmy - ne
• Fyziologické funkce:
• TK: 120/80 mm Hg
• P: 80´pravidelný, plnýD: 16´ pravidelný, eupnoe
• TT: afebrilní - 36,5 ˚C
• Úroveň sebepéče - 0 - zcela soběstačný
• Orientace časem, místem, osobou - orientován
• Způsob vyjadřování - dobrý, řeč plynulá, slovní zásoba dostatečná
• Oční kontakt - udrží
• Rozsah pozornosti - po celou dobu rozhovoru
• Stisk ruky - pevný
• Chůze - jistá

Zobrazit ošetřovatelské diagnózy  Zobrazit intervence

Podpora zdraví

Dan nemá problémy s dodržováním léčebného režimu. Ze svého jídelníčku vyřadil potraviny, které ho alergizují, hlavně čokoládu a pochutiny obsahující kakao. Snaží se vyvarovat prašného prostředí. I doma se rodiče snaží eliminovat koberce a závěsy, které zachycují ve zvýšené míře prach. Léčbu dodržuje. Na preventivní prohlídky ke svému obvodnímu lékaři dochází pravidelně, k zubnímu lékaři dochází jednou za rok.

Výživa

Nyní váží 62 kg a měří 173 cm. BMI = 20,7. Se svou váhou je spokojený. Má dietu číslo 3. Chuť k jídlu má. Sám říká, že v nemocnici má chuť vyšší než doma. V nemocnici se stravuje 3krát denně, doma pouze 2krát, oběd a večeři. Jeho oblíbeným jídlem je kuřecí řízek s hranolkami. Nejí dušenou zeleninu a houby. Nauzeou netrpí. Nezvrací. Denní příjem tekutin činí asi 1,5-2 l. Rád pije sladké limonády a minerálky. Kožní turgor je v normě. Sliznice jsou růžové, vlhké.

Vylučování a výměna

Vylučování moči je bez obtíží, chodí dle potřeby 4-5krát denně na WC. Moč je bez příměsí. Stolice pravidelná 1krát denně, bez obtíží a bez příměsí. Pocení přiměřené bez zvláštního odéru.

Aktivita - odpočinek

Dan je čilý, bez známek únavy. Chůzi má jistou, tělo drží vzpřímeně. Hygienické návyky má dobré – v nemocnici se denně sprchuje. Doma dává přednost koupeli ve vaně. Do koupele si nepřidává žádné prostředky. Myje se nedráždivými dětskými prostředky. Po koupání promašťuje postižená místa dle ordinace. Svalový tonus je v normě. Polohu zaujímá přirozenou. Z hlediska sebepéče je zcela soběstačný a nezávislý. Ve volném čase rád sleduje filmy, chodí do kina. Věnuje se práci s počítačem. Také má velmi rád sport, hlavně plavání. Během hospitalizace trávil volný čas hrami na počítači a odpoledními vycházkami. Žádná omezení neudává. Spí dobře celou noc. V minulosti ho budilo svědění. Při hospitalizaci mu pouze vadí brzké ranní vstávání. Pocit celkového odpočinutí má. V nemocnici spí asi 9 hodin, doma spí 8 hodin. Spí v bavlněném pyžamu. Poloha nejčastěji na břiše.

Vnímání - poznávání

Zrak má zhoršený, je krátkozraký, nosí brýle. Zrak má brýlemi plně kompenzovaný. Na oční kontroly dochází jednou za půl roku. Sluch má v pořádku. Jeho řeč je klidná, plynulá, bez dialektu či neologizmů. Paměť má neporušenou. Pozornost má dobrou, udržel ji během celého rozhovoru. Oční kontakt udrží. Potíže s učením nemá, řadí se mezi žáky s lepším průměrem. Studuje střední školu veřejnosprávní. Je orientovaný místem, časem, osobou.

Vnímání sebe sama

Nejvíce si na sobě cení upřímnosti. Náladu má většinou dobrou. Když ho někdo rozzlobí, uklidňuje se nějakou činností, aby nad tím nemusel přemýšlet. Strachem ani úzkostí netrpí. Je mu nepříjemné, že má ekzematické projevy na kůži, zvláště v obličeji.

Vztahy

Dan žije se svým otcem a mladší sestrou v bytě 4+1. Jeho rodiče se rozvedli, když mu bylo 11 let. Má dobré vztahy s oběma rodiči, s matkou si rozumí více. Má starší sestru, která žije v zahraničí. Doma je spokojen. Má spoustu kamarádů, rád s nimi chodí ven. Dan se k ostatním pacientům i sestrám chová velmi přátelsky. Problémy s komunikací nemá. S negativní reakcí na své onemocnění se setkává zřídka.

Sexualita

Dan má svou dívku asi půl roku. Je heterosexuál, pohlavní styk již měl. Žádné problémy v této oblasti nemá.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Dan říká, že stres prožívá málokdy a zvládá ho dobře. Stres u něho převážně vyvolává škola. Běžné problémy řeší sám, vážnější s kamarádkou. Nyní se nenachází v žádné stresové situaci.

Životní princip

Dan věřící není. Do budoucna by si přál, aby mohl rozhodovat o svém životě sám, chtěl by mít byt na Malé Straně v Praze nebo v zahraničí. Chtěl by pracovat jako žurnalista a žít spokojeným životem.

Bezpečnost – ochrana

Kůži na celém těle má suchou. V oblastech vnitřních stran zápěstí, v loketních a podkolenních jamkách je kůže zarudlá a našupená. Též jsou ojedinělá ložiska na stehnech. Na dolním rtu se objevuje olupování kůže. Na trupu a zádech má mnohočetné pigmentové névy. Vlasy má čisté, krátce střižené, bez lupů. Nehty jsou krátké, bez deformit. Chrup je stálý, kariézní, ale sanován. Tělesná teplota je v normě. Má alergii na prach a čokoládu.

Komfort

Dan se cítí dobře, na nic si nestěžuje. Bolestmi již v této době netrpí. Svědění ho již nyní netrápí. Nemocničnímu prostředí se přizpůsobil bez problémů. Je v kontaktu se svojí rodinou i přáteli.

Růst, vývoj

Dan se vyvíjí přiměřeně. Odpovídá svému věku po tělesné i psychické stránce.