Výuka

Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu

Na interní oddělení v odpoledních hodinách byla hospitalizována 60letá pacientka.

Základní diagnóza

Ischemická choroba srdeční. Po vyšetření EKG byla stanovena diagnóza akutní infarkt myokardu dolní stěny.

Souhrn diagnóz

Diabetes mellitus II. typu na PAD

Arteriální hypertenze

Ischemická choroba srdeční

Základní ošetřovatelská anamnéza

Odebrána: 2. den po přijetí.

Osobní anamnéza

Pacientka udává od 5.00 hodin včerejšího dne pálivou bolest na hrudi snesitelné intenzity s narůstající úzkostí a strachem. V 16.00 hodin se dostavila do nemocnice, kde byl diagnostikován akutní infarkt myokardu dolní stěny.

Farmakologická anamnéza

• antihypertenziva
• perorální antidiabetika (deriváty sulfonylmočoviny a biguanidů)
• hypolipidemika

Rodinná anamnéza

Matka zemřela na cévní mozkovou příhodu, otec se léčí s diabetem a hypertenzí.

Provedená vyšetření

Pacientka byla přijata na oddělení interní invazivní kardiologie. Dg. akutní infarkt myokardu u ní byla stanovena na základě EKG vyšetření.

Po diagnostikování infarktu byla provedena urgentní PTCA s implantací stentu. Bylo nutné trvale monitorovat základní životní funkce, bolest, EKG a provést odběry biologického materiálu:
biochemie – ALT, AST, CK, CK-MB, Troponin – hodnoty zvýšeny
KO – leukocytóza, snížené erytrocyty a hemoglobin
EKG – diagnostikován akutní infarkt myokardu

Pacientce byla nasazena miniheparinizace s.c a perorální medikace byla doplněna o antiagregancia. Po PTCA se pacientce výrazně ulevilo, fyziologické funkce jsou v normě, na bolesti si nestěžuje, je unavená.

Pacientka je po čtyřech dnech propuštěna z nemocnice s tímto doporučením: nutné pravidelné užívání medikace dle ordinace lékaře, dodržovat diabetickou a nízkocholesterolovou dietu, vyvarovat se zvýšené fyzické námahy, kontrola u praktického lékaře do 3 dnů, kardiologickou kontrolu má naplánovanou za 1 měsíc.

Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou

• Celkový vzhled, úprava zevnějšku: upravená, čistá, nehty a vlasy má čisté, celkový vzhled dobrý
• Dutina ústní a nos: sliznice jsou růžové, bez povlaků, známek dehydratace
• Zuby: zuby má v pořádku
• Sluch (slyší šepot?): ano
• Zrak (má brýle?): používá brýle na čtení, vyhovují
• Přečte noviny, písmo?: ano
• Puls: 80/min., pravidelný, dobře hmatný, plný
• Dýchání: 18/min., pravidelné, bez patologických změn, pohyby hrudníku souměrné
• Krevní tlak: 130/80 mm Hg
• Tělesná teplota: 36,7 °C
• Hmotnost nynější/nahlášená: 70 kg
• Výška: 150 cm
• BMI: 31,11
• Stisk ruky: pevný
• Rozsah pohybu kloubů: přiměřený věku
• Svalová tuhost/pevnost: přiměřená věku
• Kůže: je dobře hydratována, kožní turgor v normě
• Chůze: normální, bez použití kompenzačních pomůcek
• Držení těla: vzpřímené, DK jsou teplé, dobře prokrvené
• Chybění části těla: ne
• Sebepéče – kód funkční úroveň
  • Schopnost najíst se: - 0 -
  • Schopnost okoupat se: - 0 -
  • Schopnost dojít si na toaletu: - 0 -
  • Schopnost obléknout se: - 0 -
  • Schopnost nakoupit si: - 0 -
  • Schopnost umýt se: - 0 -
  • Celkový pohyb: - 0 - 
  •  Pohyb na lůžku: - 0 -
  • Schopnost uvařit si: - 0 -
  • Udržovat domácnost: - 0 -
• Periferní venózní katétr: na PHK, bez známek infekce
• Odsávání: nevyžaduje
• Permanentní močový katétr: není zaveden

Zobrazit ošetřovatelské diagnózy  Zobrazit intervence

Podpora zdraví

Rozhovorem zjištěno: Paní V. (60 let) zodpovědně přistupuje ke svému zdraví. Neudává žádné překážky, které by bránily dodržování léčebného režimu. Uvědomuje si své rezervy v oblasti zdokonalení zdraví a zdraví prospěšného chování.O domácnost je schopna se plně postarat. Paní V. byla poučena sestrou o nutnosti dodržování klidu na lůžku (nesmí si sedat, zvedat DK ani je krčit), sledování fyziologických funkcí na monitoru a dietě č. 9. Paní V. je uklidněna, dobře spolupracuje, zajímá se o svůj zdravotní stav a výsledky vyšetření.

Výživa

Rozhovorem zjištěno: Paní V. stravovací režim z důvodu DM přísně dodržuje. Popíjí převážně čaj a minerální vody, v celkovém množství 1-1,5 l za den. Váží 70 kg, měří 150 cm. Pozorováním zjištěno: Chuť k jídlu zachována. Kůže je dobře hydratována, kožní turgor v normě, bukální sliznice přiměřeně vlhké.

Vylučování a výměna

Rozhovorem zjištěno: Paní V. močí spontánně. Vyprazdňování stolice – v domácím prostředí pravidelné vyprazdňování, 1x za 2 dny, bez patologických příměsí, sklon k zácpě paní V. popírá – nikdy nepoužívala laxantiva. Prozatím stolice nebyla (pacientka hospitalizována 2. den). Pozorováním zjištěno: Moč - barva jantarově žlutá, bez patologických příměsí. Prozatím stolice nebyla (pacientka hospitalizována 2. den). Paní V. netrpí zvýšeným pocením.

Aktivita - odpočinek

Rozhovorem zjištěno: Paní V. se nevěnuje žádnému rekreačnímu sportu, dříve společně s manželem provozovali turistiku, dnes se věnuje spíše zahrádce. Spí přibližně 7-8 hodin denně, spánek je nepřerušovaný. Pozorováním zjištěno: U paní V. přetrvává únava způsobená AIM. Při hygienické péči, která je prováděna na lůžku, potřebuje pomoc sestry, protože se smí otáčet pouze na bok. Po probuzení se cítí odpočatá. V ostatních oblastech (oblékání, příjem potravy) je paní V. soběstačná.

Vnímání - poznávání

Rozhovorem zjištěno: Paní V. je orientována místem, časem i osobou, spolupracuje se zdravotnickým personálem. Zajímá se o své onemocnění, uvědomuje si, že je potřeba si doplnit vědomosti o svém onemocnění. Pravidelně navštěvuje očního lékaře – poslední kontrola před měsícem. Pozorováním zjištěno: Hovoří plynule a srozumitelně. Slyší dobře, nosí brýle na čtení.

Vnímání sebe sama

Rozhovorem zjištěno: Má vůli k uzdravení, nyní se nebude moci věnovat svým zálibám (práce na zahrádce) v takové míře jako dosud. Bydlí s manželem, k ošetřujícímu personálu má dobrý vztah a důvěru. Pozorováním zjištěno: Paní V. je plachá, uzavřená, nemoc ji překvapila.

Vztahy

Rozhovorem zjištěno: Bydlí s manželem ve společné domácnosti, v přízemním rodinném domku s malou zahrádkou. Dříve pracovala jako mzdová účetní, nyní je v důchodu. Finanční problémy prozatím nemá. Mezi její zájmy patří zahrádka, čtení a péče o vnoučata. Pozorováním zjištěno: Manžel ji pravidelně navštěvuje.

Sexualita

Rozhovorem zjištěno: Menses od 13 let, pravidelné, nebolestivé. Žádnou antikoncepci neužívala, žádné gynekologické operace, 2 porody – fyziologické. Menopauza od 54 let, bez obtíží – žádná substituční terapie. Pravidelné gynekologické prohlídky, poslední před 9 měsíci, provádí si každý měsíc samovyšetření prsou.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Rozhovorem zjištěno: Nyní je paní V. v napětí, co s ní bude dál, ví, že její známý na IM zemřel, přemýšlí o tom, že mohla dopadnout stejně. V současné době je důchodkyně, pracovní stres u ní již opadl, ale celá léta v něm vzhledem ke svému povolání žila. Žádné návykové látky neužívá, pravidelně užívá léky na DM a hypertenzi.

Životní princip

Rozhovorem zjištěno: Paní V. je bez náboženského vyznání. Důležitá je pro ni rodina, chce co nejdříve do domácí péče.

Bezpečnost – ochrana

Rozhovorem zjištěno: Paní V. na dotaz neudává žádné viditelné poškození kůže a sliznic. Respirační infekt v poslední době neprodělala. Má zubní protézu již od 40 let (z důvodu parodontózy). Pozorováním zjištěno: Pacientka má normální TT. Je porušená integrita kůže z důvodu provedení PTCA + flexila 2. den na PHK – průchodná, funkční, bez známek infekce. Zubní protéza – úplná.

Komfort

Rozhovorem zjištěno: Paní V. si na bolest nestěžuje, cítí se již dobře. Pozorováním zjištěno: Pacientka nonverbálně bolest neprojevuje. Dotazem zjištěno, že bolesti nemá. Analgetika podána nebyla.

Růst, vývoj

Rozhovorem zjištěno: Paní V. udává, že netrpí častými exacerbacemi chorob ani infekčními chorobami. Má přiměřenou chuť k jídlu. Všech všedních denních aktivit se doma účastní, nečiní jí to žádné obtíže. Pozorováním zjištěno: Pacientka je menšího vzrůstu, měří 150 cm a váží 70 kg. Přiměřeně reaguje na stimuly z okolí. Zajímá se o své nejbližší okolí, hovoří o svých zájmech.