Výuka

Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacienta se schizofrenií

21letý klient opakovaně hospitalizovaný s diagnózou Paranoidní schizofrenie na psychiatrické klinice. Anamnestické údaje byly odebrány v průběhu čtvrtého týdne hospitalizace.

Základní ošetřovatelská anamnéza

Osobní anamnéza

Pacient  se neléčí pro žádné další onemocnění, kromě psychiatrické ordinace neužívá jiné léky, v roce 2005 prodělal úraz při vlakové nehodě, byl krátce hospitalizován na chirurgickém oddělení , odtud přeložen k první hospitalizaci na Psychiatrickou kliniku.

Absolvoval Střední odborné učiliště, obor tesař, kde se ve druhém ročníku zhoršil stav klienta, dle jeho slov - „protože jsem začal kouřit marihuanu“.
Při ukončování studia nesplnil závěrečné ústní zkoušky, v září by je měl opakovat.
Sám klient popisuje své dětství jako ne moc hezké, protože ho otec bil. Vzpomíná si, že se v dětství pomočoval, neví, jak dlouho.

První hospitalizace proběhla od 01/09/2005 do 14/11/2005 po převezení klienta z chirurgického oddělení. Klient zde byl v té době hospitalizován po srážce s vlakem. Stav nebyl příliš vážný, pouze povrchní exkoriace pravého ramene a pravé kyčle, dále sporná fraktura horního okraje pravé lopatky, pro kterou byla zvolena konzervativní forma léčby.

Při přijetí byl klient somnolentní, obtížně spolupracoval a na otázku, proč to udělal, odpovídá, že „ chtěl jít do vesmíru“ či „že tam byli ufoni“. Dle údajů rodiny již pět dnů před přijetím pozorovali zvláštní chování. Udávali amnézie, nepřiměřený kontakt a čichové halucinace. Stav vědomí se postupně lepšil.

Byla vyloučena toxická etiologie obtíží, byla nasazena medikace. Již po dvou týdnech se dostavilo výrazné zlepšení celkového stavu. Byl patrný ústup sluchových halucinací a pocitů inscenace. Stále však přetrvávaly čichové vjemy a objevily se i hypochondrické interpretace. Poté, co klient absolvoval víkendovou propustku s dobrým průběhem, byla vzhledem k délce hospitalizace nabídnuta možnost doléčení ve spádové léčebně, tuto možnost však klient odmítl. Proto byl propuštěn do domácí péče.

Následující hospitalizace probíhala v roce 2006, klient byl odeslán s doporučením ambulantního psychiatra pro relaps základního onemocnění.

K poslední hospitalizaci klient přichází sám na začátku roku 2007 s tím, že potřebuje pomoc. Prakticky od propuštění z poslední léčby na něj mluví lidé z televize a hlasatelé z reklamy. Hlasy slyší zřetelně a sdělují mu: „že mám zachránit svět, že se blíží konec světa, abych držel celou přírodu v srdci - co je mi do toho, já jim na to kašlu, vůbec mě to nezajímá.“ Také udává pocity ovlivňování, má pocit, že se na něj někdo napojil. „Nevím kdo, mám pocit, že mi někdo bere myšlenky.“

Dále sděluje, že již týden nespal. „Schválně mi jezdí auta pod oknem. Uvažoval jsem dnes, že bych nejradši už to skončil, skočil pod auto, každej by věděl, že je to sebevražda, už jsem z toho unavenej. Léky jsem bral pravidelně a drogy vůbec.“

Lékař popisuje příjem takto: K vyšetření přichází sám, oblečen v lyžařském oblečení, vcelku upravený, kontakt navazuje sám, ale v kontaktu tenzní. Chvílemi neudrží oční kontakt, orientovaný všemi směry správně. Odpovědi bez latencí, logicky správné, mimika a gestikulace ochuzené, myšlení souvislé, jen naznačená paranoidita. V popředí spíše verbálně auditivní halucinace, emotivita nekolísá, spíše plošší, bez deprese. Výrazná intrapsychická tenze, porucha spánku, suicidální rozvahy bez tendence k realizaci. Abusus kanabinoidů  či alkoholu nyní neguje. Podrobivý, bez agrese či autoagrese.

Rodinná  anamnéza

Otec, 50 let, léčí se pro vertebrogenní potíže, jinak zdráv.  Matka, 53 let, zdráva. Sestra, 23 let, léčena pro polyvalentní alergie. Klient je bez zjištěné psychiatrické heredity.

Farmakologická anamnéza

• antipsychotika, anxiolytika, hypnotika (ordinováno ambulantním psychiatrem)

Průběh současné hospitalizace

Vyšetřovací metody

• základní laboratorní vyšetření (biochemie krve, moči, hematologie, hladina TSH)
• laboratorní toxikologie
• EKG, interní konzilium
• EEG, neurologické vyšetření
• SPECT mozku
• psychologické vyšetření

Terapie

farmakoterapie

• antipsychotika 2. generace  (zpočátku v kombinaci, později monoterapie)
• anxiolytika, sedativa dle potřeby (úzkost, agrese)
• hypnotika

individuální psychoterapie

• ergoterapie, arteterapie, biblioterapie
• fyzioterapie, vycházky

Základní screeningové vyšetření sestrou

• Věk: 21 let
• Celkový vzhled, úprava: v pořádku, upraven, v hygieně soběstačný
• Stav vědomí: při plném vědomí, orientován všemi kvalitami
• Tělesná hybnost: bez omezení, plná samostatnost
• Držení těla: vzpřímené, pohyby koordinované
• Soběstačnost: funkční úroveň 0 ve všech oblastech
• Stisk ruky: pevný, oční kontakt udrží
• Stav chrupu: sanován
• Sliznice: růžové, hydratované
• Kůže: kožní turgor přiměřený, bez lézí
• Smyslové vnímání: zrak i sluch dobrý
• Hmotnost: 79 kg
• Výška: 178 cm
• Krevní tlak: 125/75 mm Hg
• Pulz: 79/min.
• Dechová frekvence: 14/min.
• Invazivní vstupy: nemá

Zobrazit ošetřovatelské diagnózy  Zobrazit intervence

Podpora zdraví

Pacient se v průběhu hospitalizace snaží o dodržování léčebného režimu, užívá ordinované léky a v rámci možností se zapojuje do terapeutických aktivit. Vlivem medikace bývá unavený. Příčinám svého onemocnění nerozumí, snažil se přečíst několik článků a knih s tematikou schizofrenie, má však pocit, že mu to ještě více „zamotalo hlavu“. Informace získává od svého ošetřujícího lékaře, se kterým je zde na oddělení velmi spokojen, i když zpočátku mu nedůvěřoval. Ambulantní psychiatr na něj prý nemá čas, většinou mu jen předepíše léky a příliš s ním nehovoří. Nerad k němu chodí. Ví, že dodržování životosprávy, braní léků a pravidelné kontroly jsou pro jeho stav velmi důležité, přesto se mu ale několikrát stalo, že mu došly léky a v následujících dnech se stav velmi zhoršil. Vyhýbá se drogám a alkoholu, i když, jak tvrdí, jedno pivo si výjimečně dopřeje. Rodina se snaží mu pomoci, zvláště matka se často ptá, zda užívá léky, kdy má další kontrolu u lékaře apod.

Výživa

Pacient má dietu č. 3, žádné zvláštní dietní omezení není nutné. Chuť k jídlu je dostatečná. V jídle není vybíravý, má rád masitou stravu, mléčné výrobky, zeleninu, ovoce i sladká jídla. Výkyvy v tělesné hmotnosti nepozoruje. Jeho BMI je 24,7 (178 cm, 79 kg). Pitný režim se během hospitalizace zlepšil, vypije cca 2 l tekutin denně, nejvíce čaje a minerálních vod. Kožní turgor i stav sliznic je dobrý. Kůže je celistvá, růžová a dobře prokrvená.

Vylučování a výměna

S vyprazdňováním moči a stolice klient problémy nemá. Na stolici chodí pravidelně, nikdy neužíval projímadla. Pocení je přiměřené.

Aktivita - odpočinek

Pacient je v sebeobslužných činnostech plně soběstačný. Často se cítí unavený, ale snaží se účastnit terapeutického programu. V posledních dnech má možnost vycházek po areálu, využívá je s návštěvami. Přes den si občas čte nebo hovoří se spolupacienty. Při ergoterapii začal vyrábět dárkové předměty, baví ho to. Od dětství byl v rodině veden ke sportu, lyžoval, jezdil na kolečkových bruslích, hrál volejbal. Poslední roky aktivity ustaly vlivem onemocnění. Časem by se ke sportu rád vrátil. Problémy se spánkem měl těsně před hospitalizací, kdy „snad vůbec nespal“. Když užívá pravidelně léky, potíže se spánkem nemá. Během hospitalizace spí dobře, zhruba 7 hodin denně, po ránu se cítí dobře a odpočatě. V prvních dnech hospitalizace užíval hypnotika. Držení těla je vzpřímené, koordinace pohybů těla je dobrá. Uvádí, že v době nasazení nové medikace občas pociťoval „záseky“ v pohybech a zpomalenost, stav se zatím vždy spontánně upravil.

Vnímání - poznávání

Pacient je orientován všemi kvalitami. Vnímání a prožívání své osoby i okolí interpretuje přiléhavě. Halucinace i bludy po prvních dvou týdnech hospitalizace ustoupily, nyní ho neobtěžují. Občas mívá při pracovní terapii potíže s dlouhodobým soustředěním na jeden úkol, přičítá to vlivu medikace. S pamětí má problémy v době dekompenzace onemocnění, v současné době se potíže nevyskytují. Jeho verbální projev je plynulý, pomalejší. V komunikaci je zpočátku nedůvěřivý, odpovídá na všechny otázky, občas se rozhovoří obšírněji sám.

Vnímání sebe sama

Pacient rozeznává hranice své osobní identity, sám sebe hodnotí jako uzavřeného, avšak přátelského. Na učilišti měl hodně kamarádů, s řadou z nich se stýká i nyní. Chová se klidně, nenápadně, kolektivu na oddělení se nestraní. Má pocit, že je v jádru optimista, ale onemocnění jej do značné míry v tomto ohledu změnilo. V kritických fázích propadá do depresí, nemá chuť žít a nevěří, že mu něco pomůže. V době, kdy přišel k hospitalizaci, měl sebevražedné myšlenky. Nyní se cítí lépe, má pocit, že s medikací může svou nemoc zvládnout. Záleží mu na rodině, na budoucnosti. Chtěl by ukončit školu a najít si nějaké zaměstnání, jen se obává, že kvůli jeho diagnóze nebude moci v oboru pracovat. Sebevědomí pacienta je kolísavé. Říká, že jsou období, kdy si věří, jindy naopak vůbec. Nerad něco v životě vzdává a věří, že se mu podaří naučit se s nemocí žít.

Vztahy

Žije s rodiči v panelákovém bytě, časem by si rád našel samostatný podnájem. Rodina ho v době hospitalizace navštěvuje, projevuje podporu, hlavně sestra, se kterou mají dobrý vztah. Z učiliště má jednoho blízkého kamaráda, který mu pomůže připravit se na závěrečné zkoušky, které zatím neudělal. Přítelkyni v současné době nemá. Měl roční vztah, který se rozpadl krátce před hospitalizací, dle slov pacienta vztahová situace jeho potíže zhoršila. Bojí se, že v budoucnu bude mít problém najít partnerku, které by nevadilo, že se léčí pro schizofrenii.

Sexualita

Se svou bývalou partnerkou žil uspokojivým sexuálním životem, občas zaznamenal poruchy erekce v důsledku medikace – lékař ho na tyto vedlejší účinky předem upozornil. Rád by měl v budoucnu rodinu a děti.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Na stresové situace reaguje nejčastěji úzkostně. Dříve, když experimentoval s drogami, byl občas agresivní. Někdy má pocit, že je zvýšeně labilní, všechno ho snadno „rozhodí“. Vlivem medikace se stal ke spoustě okolností apatičtější a méně všímavý. Má pocit, že je to dobře, protože jinak by toho bylo „na něj moc“. V minulosti několikrát pocítil suicidální myšlenky, ale má pocit, že kvůli rodičům by se neodhodlal. Uvědomil si, že to bylo způsobeno bezradností, a proto vyhledal zavčasu odbornou pomoc.

Životní princip

Pacient nemá vztah ke spiritualitě, spíše se hodnotí jako materialista. V životě vidí jako důležité mít rodinu a dobrou práci. V poslední době si stále více uvědomuje zdraví jako významnou hodnotu.

Bezpečnost – ochrana

V současné době nemá klient suicidální úmysly ani tendence, v minulosti se však opakovaně vyskytovaly. Zatím vždy tyto tendence rozpoznal jako nebezpečné a vyhledal odbornou pomoc.

Komfort

Pacient nepociťuje aktuálně žádnou akutní ani chronickou bolest. V počátku hospitalizace v důsledku nasazení nové medikace se u něj projevovaly přechodně subjektivní potíže, např.: nauzea, bolesti hlavy, zpomalení psychomotorického tempa, spavost. V současné době se cítí občas unavený, jiné potíže nemá.

Růst, vývoj

V této oblasti nebyly nalezeny žádné ošetřovatelské problémy.