Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacienta po aortokoronárním bypassu etapa

Pacient M. K., 57 let.
Pacient byl přijat na oddělení hrudní chirurgie k plánovanému chirurgickému výkonu – aortokoronární bypass.
Pacient je nyní 5. den hospitalizace, 3. pooperační den.

Základní diagnóza

Ischemická choroba srdeční, nestabilní angina pectoris

Diabetes mellitus II. typu na PAD

Arteriální hypertenze

Osobní anamnéza

1990 – hypertenze

1991 – diabetes mellitus

2004 – hyperplazie prostaty

2006 – angina pectoris

V prosinci 2006 po větší fyzické námaze se objevila bolest za hrudní kostí. Pacient podstoupil kardiologické vyšetření a souhlasil s plánovaným operačním výkonem. V posledním půlroce neprodělal žádné onemocnění.

Rodinná anamnéza

nevýznamná

Farmakologická anamnéza

Antihypertenziva, antidiabetika, hypolipidemika, vazodilatancia, diuretika

Diagnostika

UZ, EKG, jícnové ECHO, koronarografie, RTG plic

Terapie

per os

antihypertenziva, antidiabetika, antiagregancia, antipyretika, antiflogistika, mukolytika, hypolipidemika

s.c., i.m.

nízkomolekulární antikoagulancia, analgetika – opiát

dietoterapie

  • Dieta č. 9

fyzioterapie

  • Pasivní, aktivní rehabilitace, dechová rehabilitace, nácvik sedu, lehu, chůze

Základní screeningové vyšetření sestrou

Sběr informací – třetí pooperační den na standardní jednotce.

  • Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena: pacient je upravený, čistý, působí unaveně. Kůže, nehty a vlasy jsou čisté, kůže dostatečně hydratována, při hygieně potřebuje dopomoc.
  • Chybějící části těla: ne
  • Dutina ústní a nos: pacient má vlastní chrup, jazyk vlhký, bez povlaků, sliznice jsou bledé, bez defektů
  • Stav vědomí: pacient je při vědomí, plně orientovaný
  • Sluch: dobrý, nepoužívá žádné kompenzační pomůcky
  • Zrak: dalekozrakost, používá brýle na čtení
  • Pulz: 98‘ pravidelný, plný
  • Krevní tlak: 150/90 mm Hg
  • Dýchání: 22 dechů za minutu, pravidelné, čisté, bez vedlejších fenoménů
  • Tělesná teplota (axilární): 36,4 °C
  • Hmotnost: 108 kg
  • Výška: 178 cm
  • BMI: 36,5
  • Stisk ruky: pevný
  • Kanyly intravenózní: nemá
  • Řeč, způsob vyjadřování: řeč srozumitelná, klidná, plynulá
  • Chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy): ano
  • Rozsah pozornosti: soustředěný
  • Nervozita (rozsah 1-5): 1
  • Spolupráce během rozhovoru: pacient dobře spolupracoval
    • Funkční úroveň sebepéče
    • Schopnost najíst se:                 0
    • Schopnost umýt se:                  4
    • Schopnost vykoupat se:           5
    • Schopnost upravit se :              2
    • Celková pohyblivost:                 3
    • Schopnost dojít si na toaletu:   3
    • Schopnost obléci se:                 0
    • Schopnost pohybu na lůžku:     0

Skip Navigation Links.

 

Podpora zdraví

Pacient je diabetik, trpí nadváhou, kterou chce redukovat ve spolupráci s lékařem, specialistou v oblasti výživy. Váží 108 kg, jeho BMI je 36,5. Kouřil do prosince 2006, alkohol pije příležitostně, návykové látky neužívá. Alergii neudává. Pro obtížné vyprazdňování močového měchýře chodí pravidelně do urologické poradny.

Výživa

Dietu dodržuje, jí 5-6x denně. Má rád velké porce. Upřednostňuje zeleninu syrovou i tepelně zpracovanou. Denní příjem tekutin je kolem 2,5 litru, nejraději má neslazené minerální vody. Před operací pil 2-3 kávy denně.

Vylučování a výměna

Pacient má zavedený permanentní močový katétr pro obtížné vyprazdňování po operaci. Vyprazdňování stolice je pravidelné, 1x denně. Po operaci se pacient vyprázdnil čtvrtý den, stolice byla formována, bez patologických příměsí. Pacient trpí nadměrným pocením, vnímá to jako nepříjemnou skutečnost, používá deodoranty.

Aktivita - odpočinek

Aktivně se žádnému sportu nevěnuje, ale rád chodí na procházky. Má sedavé zaměstnání. Mezi nejoblíbenější činnosti patří četba, motorizmus a cestování. Po operaci si čte a poslouchá rádio. Po operaci každý den rehabilituje s fyzioterapeutem. Provádí nácvik správného sedu a uléhání, dechovou rehabilitaci, nácvik chůze. Tělesná hybnost odpovídá třetímu dni po operaci. Pacient před operací problémy s usínáním a spánkem neměl. Nyní se cítí unavený. V odpočinku mu brání bolest operační rány a kašel. Celkem spí 6 hodin v noci a 1 hodinu po obědě.

Vnímání - poznávání

Pacient potíže se sluchem nemá, žádné kompenzační pomůcky neužívá. Nosí brýle na čtení, očního lékaře navštěvuje pravidelně 2-3 x za rok. Jiné poruchy smyslového vnímání neudává. Změny v paměti neudává. Pacient je plně orientovaný, srozumitelně a plnohodnotně odpovídá na kladené otázky.

Vnímání sebe sama

Pacient se hodnotí jako optimista, má převážně dobrou náladu. Není však spokojen se svojí postavou vzhledem k obezitě. Tvrdí o sobě, že je cholerik a vůdčí typ.

Vztahy

Pacient je ženatý, žije s manželkou, synem a vdanou dcerou v rodinném domě. Žije v harmonické rodině. Rodina chodí pravidelně na návštěvy a zajímá se o zdravotní stav nemocného. Pacient se necítí osamocený.

Sexualita

Otázky v této oblasti jsem nekladla.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Pracovní zátěžové situace řeší sám. Rodinné problémy řeší tak, že si celá rodina sedne a rozhovorem najdou společné řešení. Velkou oporou mu je manželka. Zátěž po operaci mu pomohla zvládnout rodina návštěvami a vlídné zacházení personálu.

Životní princip

Na první místo pacient řadí zdraví a lásku.

Bezpečnost – ochrana

Pacient nemá zubní protézu. Kůže je v místech sakrální oblasti začervenalá, suchá, bez porušení kožní celistvosti. Sliznice jsou bledší, dutina ústní bez defektů. Operační rána se hojí per primam, bez známek infekce. Pacient kouřil, alkohol pije příležitostně, návykové látky neužívá. Alergii neudává.

Komfort

Pacient je třetí den po operaci, cítí se slabý, unavený. Udává bolest operační rány, při kašlání a mobilizaci. Intenzitu bolesti pacient hodnotí stupněm 6.

Růst, vývoj

loga
Zavřít