Výuka

Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacienta s dg.kraniotrauma s následným hydrocefalem

Základní diagnóza

Kraniotrauma s následným hydrocefalem

Osobní anamnéza

Pacientce je 47 let, již deset dní je hospitalizovaná na oddělení ARO s diagnózou vigilní kóma. Utrpěla kraniotrauma s následným hydrocefalem, byla jí provedena drenáž (Hakim Precisian 130 mm H₂O).

Pacientka nemá rodinu, žije na ulici.

Rodinná anamnéza

Bezvýznamná

Farmakologická anamnéza

Nelze zjistit

Diagnostika

CT, magnetická rezonance, vyšetření krve a moči, neurologické vyšetření

Terapie

Farmakoterapie

• antiulcerózum
• antiemetikum
• antikoagulancia
• mukolytika v nebulizaci

Dietoterapie

• Do gastrostomie se aplikuje 8krát denně 300 ml Nutrikompu

Fyzioterapie

• Pacientka je polohována po dvou hodinách. Při provádění úkonů reaguje spasticky.

Lokální terapie

• péče o permanentní močový katétr
• péče o tracheostomickou kanylu
• péče o centrální žilní katétr
• péče o drenáž

Záznam fyzikálního (screeningového) vyšetření sestrou

Tyto údaje byly sesbírány 10. den hospitalizace.

• Věk: 47 let
• Celkový vzhled: pacientka je kachektická, zchátralá, není schopna samostatné sebepéče
• BMI: 18
• Sliznice dutiny ústní: povleklá
• Chrup: pacientka má vlastní chrup silně poškozen
• Sluch: nelze zjistit
• Zrak: nelze zjistit
• Pulz: pravidelný 110-117/min.
• Dýchání: 21 dechů/min.
• Tělesná teplota:  36,4-37,5 °C
• Stav vědomí: bezvědomí
• Stisk ruky, úchop: nelze zjistit
• Pohyb kloubů a svalů: nelze zjistit
• Kůže: optimálně vlhká pokožka, v sakrální oblasti dekubit 3. stupně, otoky dolních končetin,suchá a zhrubělá kůže na loktech
• Chůze a držení těla: nelze zjistit
• Soběstačnost: zcela závislá na pomoci druhých
• Kódy pro funkční úroveň soběstačnosti 0-5:
  • Schopnost se najíst: 5
  • Umýt se: 5
  • Vykoupat se: 5
  • Celkový pohyb: 5
  • Dojít si na toaletu: 5
  • Pohyb na lůžku: 5
  • Obléknout se: 5
  • Uvařit: 5
  • Nakoupit: 5
  • Udržování domácnosti: 5
• Kanyla intravenózní: ano
• Močový katétr: ano
• Hmotnost: 52 kg
• Projevy (verbální, neverbální) v průběhu rozhovoru: nelze  zhodnotit

Zobrazit ošetřovatelské diagnózy  Zobrazit intervence

Podpora zdraví

Nelze zjistit.

Výživa

Pacientka má provedenou gastrostomii, aplikuje se jí 300 ml Nutrikompu po 3 hodinách. Pacientka výživu toleruje. Při aspiraci žaludečního obsahu se buď neaspiruje nic, nebo pouze 20 ml. Tekutiny jsou podávány intravenózně. Pacientce jsou aplikována antiemetika a antiulceróza. Pacientka je kachektická. Každé 3 hodiny se monitoruje CVT: - 4 , - 1,5 , bilance tekutin po 8 hodinách je pozitivní: + 310, hustota moči 1015 kg/m3

Vylučování a výměna

Pacientka má zavedený permanentní močový katétr č. 14 (PMK) napojený na uzavřený močový systém. Hodinová diuréza se pohybuje v rozmezí 150-220 ml. Bilance tekutin za 8 hod. je +310 ml. Hustota moči 1013 - 1015 kg/m3 Pacientka má inkontinenci stolice, stolice odchází kontinuálně. Dýchací cesty jsou zajištěny tracheostomickou kanylou. FiO2 (frakce kyslíku) = 40 % Dechová frekvence je 21 dechů/min. Saturace je měřena pomocí pulzního oxymetru, pohybuje se v rozmezí 95-100 %. Odsává se velmi často (i několikrát do hodiny) vazké sputum bez příměsí, jinak klesá saturace pod určenou hranici – 95 %. Dle ordinace lékaře se provádí každé 4 hodiny nebulizace. Pacientka je polohována každé dvě hodiny. Při polohování a hygieně se provádí poklepové masáže, které mají příznivý vliv na uvolňování sputa z dýchacích cest.

Aktivita - odpočinek

Pacientka má těžkou poruchu vědomí - vigilní kóma. GCS (Glasgowské coma score) je 6. Na oslovení nereaguje. Reaguje pouze na bolestivé podněty, a to spasticky. Pacientka není tlumena medikamentózně. Pacientka je zcela závislá na pomoci jiných. Je polohována po 2 hodinách. Při provádění úkonů reaguje spasticky. Krevní oběh je systolický: 128-154 mm/Hg, diastolický: 85-103 mm/Hg, střední: 102-130 mm/Hg. Pacientka má zavedený centrální žilní katétr v pravé véna subclavia (dále CŽK). Po 3 hodinách se měří CVT = CVP (central venous pressure) a pohybuje se kolem - 4, -1,5 cm/H2O. Tepová frekvence se pohybuje v rozmezí 110-117/min. (tachykardie). Nemocné jsou preventivně jedenkrát denně podávána antikoagulancia proti trombembolické nemoci. Pro doplnění objemu a minerálů se podávají infuzní roztoky. Pacientka má akrální části těla teplé, bez cyanózy.

Vnímání - poznávání

Pacientka je ve vigilním kómatu, bez medikamentózní sedace. GCS = 6. Na oslovení nereaguje. Reaguje pouze na bolestivé podněty, a to spasticky. Zornice jsou anizokorické (nemají stejnou velikost vpravo a vlevo), bez fotoreakce.

Vnímání sebe sama

Nelze zhodnotit.

Vztahy

Pacientka nemá rodinu, žila na ulici. Proto také nemá žádné návštěvy a nikdo se neinformoval o jejím zdravotním stavu.

Sexualita

Nelze zhodnotit.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Nelze zjistit.

Životní princip

Nelze zjistit.

Bezpečnost – ochrana

Pacientka má optimálně vlhkou pokožku. V sakrální oblasti má dekubit 3. stupně, který je ošetřen granuflexem. Je uložena na antidekubitní lůžko a každé dvě hodiny polohovaná. Polohování toleruje bez výkyvů sledovaných fyziologických funkcí, ale spasticky. Během polohování i při toaletě se provádí poklepové masáže zad, což má příznivý vliv na uvolňování sputa z dýchacích cest. Podle Nortonovy stupnice je riziko vzniku dekubitů 11 bodů, tj. vysoké. Nemocná má otoky dolních končetin. V okolí loktů má zhrubělou a suchou pokožku. Na pravé straně hlavy je hydrocefalus, který díky zavedené drenáži zmenšil svoji velikost. Sliznice dutiny ústní je povleklá, pravidelně ošetřována speciálními štětičkami. Chrup má pacientka vlastní, ale silně poškozený. Integrita kůže a sliznice je porušena tracheostomickou kanylou, PMK, zavedeným centrálním žilním katétrem a zavedenou drenáží. Vstupy jsou bez známek infekce. Tělesná teplota je sledována kontinuálně každou hodinu periferním teploměrem. Hodnoty tělesné teploty se pohybují v rozmezí 36,4-37,5 °C. Pacientka je neustále sledována zdravotnickým personálem.

Komfort

Pacientku nikdo nenavštěvuje.

Růst, vývoj

Nelze zjistit.