Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacienta po cholecystektomii etapa

Pan S. J., 32 let, byl přijat na chirurgickou kliniku z důvodu operačního řešení cholecystolithiasis. Se svou diagnózou je seznámen. Pacient je hospitalizován čtvrtý den. Třetí pooperační den.

Osobní anamnéza

Pacient během svého života neprodělal žádné operační výkony. Léčí se pro hypercholesterolemii. Jiná závažná onemocnění neprodělal. Během posledního půlroku prodělal chřipku léčenou antibiotiky.

Rodinná anamnéza

V rodinné anamnéze se hypercholesterolemie ani operace žlučníku nevyskytují.

Diagnostika

Pacient přišel s kompletní předoperační přípravou.

Farmakologická anamnéza

  • Hypolipidemika

Terapie

farmakoterapie

  • analgetika - antipyretika
  • hypolipidemika

dietoterapie

  • nízkocholesterolová

fyzioterapie

  • aktivní cviky

lokální terapie

  • převaz
  • kontrola operační rány a péče o ni

Základní screeningové vyšetření sestrou

  • Celkový vzhled, úprava, hygiena: upravený vzhled
  • Dutina ústní, nos: bez patologických změn
  • Zuby: plná dentice
  • Slyší šepot: ano
  • Přečte novinové písmo: ano
  • Pulz:               Rychlost: 82´               Pravidelnost: pravidelný                       Jakost: plný
  • Dýchání:         Rychlost: 13´               Pravidelnost: pravidelné                       Hloubka: v normě  
  • Krevní tlak: 130/90 mm Hg
  • Stisk ruky: pevný
  • Může zvednout tužku: ano
  • Rozsah pohybu kloubů: plný
  • Svalová tuhost/pevnost: v normě
  • Kůže: barva: fyziologická
    • kožní léze: operační rána
    • riziko dekubitů dle stupnice Nortonové: 30
  • Chůze: zcela mobilní
  • Držení těla: vzpřímené
  • Chybění části těla: ne
  • Předvedená schopnost pro soběstačnost (kód pro funkční úroveň 0 – 5)
    • Schopnost najíst se: 0
    • Schopnost umýt se: 0
    • Schopnost okoupat se: 1
    • Celkový pohyb: 0
    • Schopnost dojít si na toaletu: 0
    • Pohyb na lůžku: 0
    • Schopnost obléknout se: 0
  • Kanyly intravenózní: ne
  • Permanentní močový katétr: ne
  • Drény: ne
  • Nynější hmotnost: 85 kg
  • Výška: 185 cm
  • BMI: 24,8
  • Tělesná teplota: 36 °C

 

Skip Navigation Links.

 

Podpora zdraví

Za základní hodnoty pacient považuje zdraví a soběstačnost. Současnou úroveň zdraví hodnotí vcelku dobře. Přístup k udržování zdraví má pozitivní. Nekouří, alkohol pije pouze příležitostně, drogy neužívá. Stravuje se přiměřeně a preferuje spíše zdravý způsob stravování. Pro hypercholesterolémii doma dodržuje dietu číslo 4S s omezením tuků. Za příčinu současných potíží označuje hypercholesterolemii. Pokyny lékařů a sester respektuje. Největším přáním je brzké propuštění.

Výživa

Nyní po operaci má dietu č. 4S. Chuť k jídlu a stav výživy je normální. Poruchy výživy ani polykání nemá. Výrazně nezhubnul ani nepřibral. Hmotnost 85 kg je při výšce 185 cm. Denně vypije 1,5-2 litry tekutin. V prvních pooperačních dnech po operaci popíjí hlavně neslazené neperlivé minerálky. Jiné tekutiny podle dietního opatření po operaci (čaj, polévka). Kožní turgor je dobrý, kůže bez otoků.

Vylučování a výměna

Na WC chodí sám. Stolice i močení bez obtíží a pravidelně. Stolice je normální, bez příměsi. Moč má přirozenou barvu, bez příměsi a zápachu. Pocení přiměřené, bez odéru.

Aktivita - odpočinek

Oběhově stabilní, bez dušnosti. Je třetí den po operaci. Vstává a chodí bez doprovodu, koordinace pohybů je dobrá. Úroveň soběstačnosti je dobrá. Spí kvalitně celou noc, přibližně 6-7 hodin. Po probuzení se cítí odpočatý a svěží. Zlé sny ani noční děsy nemá. Hypnotika neužívá. Běžné denní činnosti doma i během hospitalizace zvládá bez potíží. Celková doba relaxace je různá vzhledem k dennímu režimu (vstávání, vizita, převazy …).

Vnímání - poznávání

Pacient je plně orientován místem i časem. Sluch i zrak má v pořádku. Vědomí je jasné, řeč plynulá. Paměť je neporušená, pozornost úmyslná. Učí se mechanicky bez obtíží, odpovídá adekvátně. Situaci rozumí, umí se rozhodnout a prosadit svůj názor.

Vnímání sebe sama

Považuje se za optimistu, ale chybí mu pevná vůle. Se svým životem je spokojený. Pocity strachu, hněvu či deprese nemá. Nevnímá změny tělesného vzhledu a schopností. Omezeně se v době nemoci necítí. Způsob pohybu je klidný. Oční kontakt udrží, řeč je klidná a srozumitelná.

Vztahy

Je ženatý, má tři děti a s celou rodinou bydlí v třípokojovém bytě. Rodinné zázemí má dobré, rodinné problémy neudává. Rodina spolupracuje, má zájem o stav pacienta a pravidelně ho navštěvuje. V práci je spokojený, až na častá odloučení od rodiny. Kontakty s lidmi nejsou pravidelné vzhledem k zaměstnání. K lidem se chová přátelsky. Necítí se izolovaně od rodiny a okolí.

Sexualita

Problémy s prostatou nemá. Jinými obtížemi netrpí. Neprodělal žádnou operaci.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Velké zásadní změny v osobním životě, kromě nynější operace, nezaznamenal. Napětí prožívá zcela výjimečně. Stresové situace zvládá lehce – buď sám nebo s podporou rodiny. Volí způsob odreagování v rodinném prostředí, eventuálně jízdou na kole. Svůj život se snaží akceptovat.

Životní princip

Pacient je bez náboženského vyznání. Základními hodnotami v životě jsou zdraví a soběstačnost. Chtěl by zdraví a štěstí nejen pro sebe, ale i pro rodinu. Jako svůj životní cíl vidí zdravou a spokojenou rodinu.

Bezpečnost – ochrana

Operační rána se hojí per primam. Celkově se rány hojí dobře. Dekubity nemá. Stav chrupu dobrý, stomatologa navštěvuje pravidelně 2x ročně. Zubní náhradu nemá.

Komfort

Pacient se cítí dobře, na nic si nestěžuje. Bolesti nemá. Nemocničnímu prostředí se přizpůsobil. Je v kontaktu se svou rodinou.

Růst, vývoj

loga
Zavřít