Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacientky s imobilizačním syndromem etapa

Žena, 58 let, byla na oddělení interny přijata pro intenzivní bolest při základním onemocnění revmatoidní artritis.  Je hospitalizována 36. den. Protože je prakticky upoutána na lůžko pro bolest a kloubní deformity, došlo u ní k rozvoji imobilizačního syndromu.

Snížená pohyblivost je provázena svalovou slabostí a úbytkem svalové hmoty při současné obezitě. Rehabilitace a vertikalizace jsou opakovaně provázeny tachykardií a ortostatickým kolapsem.
12. den hospitalizace se stav pacientky zkomplikoval bronchopneumonií s výraznou námahovou dušností a horečkami.

Pacientka uvádí, že nemá chuť k jídlu ani žízeň, trpí obstipací a bolestí břicha.

V sakrální krajině je rozsáhlý dekubitus.

U pacientky se střídají stavy deprese a apatie. Bolest progreduje, na analgetické infuze reaguje minimálně.

Vyšetření sestrou 36. den

  • Pulz: 92/min.
  • Tělesná teplota: 37,6 °C
  • Krevní tlak: vleže 110/60 mm Hg, ve stoje 8O/50 mm Hg
  • Saturace kyslíkem 92%
  • BMI: 31
  • Madona  0
  • VAS 8
  • Stupnice Nortonové 24 bodů = riziko vzniku dekubitů
  • Bathlerův test denních činností 21 bodů = závislost středního stupně
  • Instrumentální test všedních činností 55 bodů = částečná nesoběstačnost
  • Riziko vzniku žilní trombózy 13 bodů = vysoké riziko

Terapie

RHB, nácvik sebeobsluhy, oxygenoterapie při dušnosti, bandáže DK, terapie dekubitu

Farmakoterapie

  • Analgetické infuze denně
  • Kortikoidy i.v. ob den
  • Analgetika per os
  • Antikoagulancia s.c.
  • Antibiotika i.v.
  • Mukolytika per os
  • Hydratační infuze

Skip Navigation Links.

 

Podpora zdraví

S revmatoidní artritidou se léčí již 28 let. V posledních letech má bolesti stále, snaží se cvičit, dělá vše, co jí lékař doporučí, léky užívá pravidelně, na kontroly do revmatologické poradny dochází, několikrát do roka je hospitalizovaná, ale stav se stejně pořád zhoršuje, má pocit, že nic nepomáhá. Doma už nedokáže ani zvládnout domácnost, vše je na manželovi. Když je jí dobře, chodí na krátké procházky, uvaří.

Výživa

Vždy měla dobrou chuť k jídlu, jedla ráda a vše, nyní nemá chuť na nic, je jí špatně po lécích. Tento stav nyní trvá několik dní, neví přesně. Nemá ani pocit žízně, bojí se, že by měla plný žaludek a taky by často potřebovala močit, a to nechce. I přes současné nechutenství je pacientka obézní, BMI 31. Je dehydratovaná, má snížený kožní turgor, suchou šupinatou kůži a suché sliznice a rty.

Vylučování a výměna

Močí málo, moč je koncentrovaná, bez patologických příměsí. Nechce pít, aby nemusela močit na míse, je jí to nepříjemné, ale na toaletu nedojde. Vyprazdňování stolice je nepravidelné, trpí obstipací, která je provázena bolestmi břicha. Od vzniku bronchopneumonie trpí námahovou dušností, sice je to už lepší, ale při změně polohy nebo při rehabilitaci se hodně zadýchá, někdy nemůže „popadnout“ dech.

Aktivita - odpočinek

Pacientka je převážně ležící, pro bolest a kloubní deformity nemůže chodit, dělá jí problém jemná motorika, nemůže si sama rozkrájet jídlo, použít hrnek, zapnout knoflíky…. Při změně polohy v lůžku potřebuje pomoc. Nic ji nebaví, kvůli bolesti nemůže nic dělat (kromě sledování televize), nic už ji nebaví ani doma. V noci nemůže spát, musí pořád přemýšlet, jak to bude dál, a taky má bolesti i v noci. Ve dne je pak velmi unavená.

Vnímání - poznávání

Pacientka je při vědomí, plně orientovaná, netrpí žádnou poruchou smyslového vnímání. O svém onemocnění je informována dostatečně, zná možnosti léčby i průběh onemocnění. Informace má za dobu trvání nemoci od lékařů, sester a z internetu a knih. O komunikaci nyní nejeví zájem, je uzavřená, apatická. Na otázky odpovídá velmi stručně, někdy je ochotná rozpovídat se o svém zdravotním stavu.

Vnímání sebe sama

Pacientka má pocit, že je zcela zbytečná a na obtíž manželovi, stejně její léčba k ničemu nevede a nic už nemá smysl. Již roky se na sebe nemůže ani podívat, jak má zdeformované ruce, teď už i nohy.

Vztahy

Manžel pacientku navštěvuje pravidelně, jeví zájem o její stav. Uvádí, že situaci s pomocí dospělé dcery zvládá (ta pomáhá s velkým úklidem a pere), jinak podle jeho slov se na péči o domácnost podílejí s manželkou oba, ona podle toho, jak se cítí. Samozřejmě není spokojen, ale je to život a nedá se nic dělat.

Sexualita

Pacientka má dvě dospělé děti. Má menopauzu, na gynekologii chodí asi 1 x za dva roky, je to pro ni problematické, obtíže nemá.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Dosud situaci zvládala, nyní už nemá sílu ani chuť. Má strach z toho, že bolest neustoupí, že už nebude schopná sebeobsluhy ani po léčbě. Po infuzích se její stav vždy zlepšil, ale nyní ne, neví, jestli vůbec ještě zlepšení nastane a kdy.

Životní princip

Jediné hodnoty vidí ve zdraví a fungování rodiny, nic jiného ji nezajímá.

Bezpečnost – ochrana

Na levé horní končetině je zavedena kanyla, nyní 2. den, Madona O. V sakrální krajině je dekubitus o velikosti asi 20 cm, 3. stupně, se zapáchající sekrecí, okolí zarudlé, bolí. Při vertikalizaci dochází k ortostatické hypotenzi a kolapsu, hrozí poranění v důsledku pádu. Tělesná teplota je zvýšená, horečnatý stav po podání antibiotik ustoupil.

Komfort

Pacientka má trvalé intenzivní bolesti kloubů a celých končetin s malou odezvou na analgetickou terapii. Nyní ji začíná bolet pravé lýtko, má pocit pnutí, má strach, že má zánět. Stěžuje si na nevolnost a nauzeu v důsledku velkého množství léků per os. Cítí se sama, kvůli své nemoci má jen omezený kontakt s přáteli, často na ně ani nemá náladu, postupně přestali chodit.

Růst, vývoj

Pacientka má nechuť k jídlu, malý nutriční příjem, projevuje se úpadek tělesných funkcí, pokles sociálních dovedností, deficit sebepéče, pociťuje sklíčenost, smutek.

loga
Zavřít