Výuka

Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním respiračním selháním

Základní diagnóza

Akutní respirační selhání

Osobní anamnéza

Pacient, ročník 1930, byl dlouhodobě sledován pro CHOBPCH (chronicko-obstrukční bronchopulmonální chorobu).  Dne 13. 11. 2007 došlo ke zhoršení obtíží CHOBPCH s respirační insuficiencí I. typu. Došlo k CMP (cévní mozkové příhodě) a následně se objevila afázie, pokleslý koutek, krátkodobě zástava dechu; pacient resuscitován, po obnovení oběhu hospitalizován na JIP II. interní kliniky.

Dne 16. 11. 2007 přijat na KARIM (klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny); zde zjištěna inkompetence hrtanu – paréza hlasivek, porucha faryngeálního reflexu. Průběh pobytu komplikován opakovanými epizodami bronchopneumonie.

Rodinná anamnéza

Bezvýznamná

Farmakologická anamnéza

• nootropika
• kardiotonika

Diagnostika

• RTG srdce + plic, EKG, CT mozku
• Laboratorní vyšetření krve: KO, FW, biochemie – minerály

Terapie

Farmakoterapie

• antibiotika
• antihypertenziva
• antikoagulancia
• nootropika
• kardiotonika
• hypnotika
• ACE inhibitory

Pro doplnění objemu tekutiny a minerálů se podává F1/1 50 ml/hodinu.

Dietoterapie

• Nepro 60 ml/h po 2 hodinách

Fyzioterapie

Pacient je polohován po 2 hodinách.

Každý den cvičí s rehabilitační sestrou a snaží se na lůžku i sedět s nohama dolů. Všechny polohy toleruje bez výrazných změn fyziologických funkcí.

Při polohování se provádějí poklepové masáže - mají příznivý vliv na dýchání.

Lokální terapie

• péče o permanentní močový katétr
• péče o centrální žilní katétr

Záznam fyzikálního (screeningového) vyšetření sestrou

Tyto údaje byly získány 40. den hospitalizace.

• Věk: 77 let
• Celkový vzhled: pacient s přiměřenou tělesnou hmotností, není schopen samostatné sebepéče
• Hmotnost: 78 kg
• Sliznice dutiny ústní: bez povlaků, bez lézí
• Chrup:pacient má horní i dolní zubní náhradu
• Sluch:nedoslýchá
• Zrak: má oční vadu, používá brýle nablízko
• Pulz: pravidelný, 85-110/min.
• Dýchání: 14-16 dechů/min.
• Tělesná teplota: 36,3-36,5 °C
• Stav vědomí: při vědomí, plně orientován osobou, časem i místem
• Stisk ruky, úchop: dobrý
• Pohyb kloubů a svalů: bez obtíží
• Kůže: velmi suchá, v oblasti sakra zarudnutí
• Chůze a držení těla: není možné zjistit
• Soběstačnost: nesoběstačný ve všech aktivitách denního života
• Kódy pro funkční úroveň soběstačnosti 0-5:
  • Schopnost se najíst: 5
  • Umýt se: 5
  • Vykoupat se: 5
  • Celkový pohyb: 5
  • Dojít si na toaletu: 5
  • Pohyb na lůžku: 5
  • Obléknout se: 5
  • Uvařit: 5
  • Nakoupit: 5
  • Udržování domácnosti: 5
• Kanyly intravenózní: ano
• Močový katétr: ano
• Projevy (verbální, neverbální) v průběhu rozhovoru: nelze zhodnotit

Zobrazit ošetřovatelské diagnózy  Zobrazit intervence

Podpora zdraví

Dle informací od manželky se pacient o své zdraví příliš nestaral. Léky užíval nepravidelně. Více informací nelze zjistit.

Výživa

Od 11. 1. 2007 má zaveden PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie). Dostává Nepro, 60 ml/hod. Po 2 hodinách se PEG proplachuje 10 ml F1/1. Po třech hodinách se kontroluje, zda je výživa tolerovaná. Pacient trpí poruchou polykání, proto mu jsou tekutiny a výživa podávány do PEG, a to 60 ml/hod. Bilance tekutin po 8 hodinách je + 89 ml. Po 24 hodinách je + 390 ml.

Vylučování a výměna

Pacient má zavedený 4. den permanentní močový katétr (PMK) číslo 14, napojený na uzavřený močový systém. Hodinová diuréza se pohybuje v rozmezí 50-120 ml. Bilance tekutin za 8 hod. je +98 ml, za 24 hod. je +390 ml. Pacient díky změně výživy už netrpí průjmovitými stolicemi, je inkontinentní. Pacient má zajištěny dýchací cesty tracheostomickou kanylou číslo 10 Malingr, tlak v těsnící manžetě = 22 cm H2O. Je napojen na ventilátor, režim SIMV + PS. (SIMV+PS = režim, který do spontánní ventilace pacienta dodává v určitých časových intervalech řízené dechy s tlakovou podporou) FiO2 (frakce kyslíku) = 0,40 PEEP (pozitivní tlak na konci výdechu) = 5 cm H2 O PRESS CONTROL (tlaková kontrola) = 13 cm H2O Trigger (citlivost) = 0,5 I : E (poměr nádechů a výdechů) = 1 : 1,3 Nastavené dechy = 8/min Dechová frekvence se pohybuje 14-16 dechů/min. Dechové objemy se drží v rozmezí 520-620 ml. Saturace je měřena pomocí pulzního oxymetru, pohybuje se v rozmezí 89-96 %. Pacient je dle ordinace lékaře a svého aktuálního stavu odpojován od ventilátoru = SV Air T = na zvlhčovači je nastaveno FiO2 – 60 % a průtok kyslíku je 5 l/min. Parametry napojení: dlouhodobý pokles saturace pod 88 %, tachykardie nad 120/min. a zhoršení mechaniky dýchání. Dýchací cesty jsou odsávány dle potřeby pomocí uzavřeného odsávacího systému, při spontánní ventilaci otevřeným systémem. Odsává se velké množství bělavého sputa. Po šesti hodinách pacient inhaluje bronchodilatancia a mukolytika. Při polohování a hygieně se provádějí poklepové masáže, které mají příznivý vliv na uvolňování sputa z dýchacích cest.

Aktivita - odpočinek

Pacient při vědomí, Glasgow Coma Scale (GCS) = 15. U pacienta se především v nočních hodinách objevují stavy zmatenosti a halucinací. Na spaní dostává hypnotikum v tabletách. Pacient je zcela závislý na pomoci jiných. Pacient je polohován po 2 hodinách. Každý den cvičí s rehabilitační sestrou a snaží se na lůžku i sedět s nohama dolů. Všechny polohy toleruje bez výrazných změn fyziologických funkcí. Při polohování se provádějí poklepové masáže – mají příznivý vliv na dýchání. Pacient je stále unaven. Krevní oběh je stabilní, bez podpory katecholaminů. Krevní tlak má tyto hodnoty: systolický tlak (SBP): 110-150 mm Hg diastolický tlak (DBP): 60-75 mm Hg střední tlak (MAP): 75-100 mm Hg Při MAP nad 75 torrů jsou podávána antiarytmika, antihypertenziva perorálně. Pacient dostává nitráty. Tepová frekvence se pohybuje v rozmezí 85-100/min. Nemocnému je proti trombembolické nemoci preventivně kontinuálně podáváno trombolytikum 4000j v 40ml F1/1 s posunem 500j/hodinu. Na podporu prokrvení CNS jsou ordinovány nootropní látky, které umožňují zvýšené využití glukózy a kyslíku v nervových buňkách CNS. Pro doplnění objemu tekutiny a minerálů se podává F1/1 50 ml/hodinu. Pacient má akrální části těla teplé, bez cyanózy.

Vnímání - poznávání

Pacient je při vědomí. Dle klasifikace podle Glasgow Coma Scale (GCS) =15. Dle hodnocení škály agitace a sedace = číslo 4. Dokáže se soustředit jen na krátkou dobu, pouze po dobu nezbytně nutnou. Je plně orientován místem i časem. Pacient je nedoslýchavý. Má oční vadu kompenzovanou brýlemi nablízko. Z důvodu zavedené tracheostomické kanyly pacient nemůže verbálně komunikovat, proto využívá psané formy komunikace a také tabulky s písmeny.

Vnímání sebe sama

Nelze zhodnotit.

Vztahy

Pacient je ženatý. Manželka s rodinou ho navštěvuje jedenkrát týdně. Jelikož má pacient zavedenou tracheostomickou kanylu, je komunikace ztížená. Pacient má tři syny, šest vnoučat a čtyři pravnoučata. Dle informací od manželky to byl vždy starostlivý otec, děda i praděda.

Sexualita

Před dvanácti lety prodělal operaci prostaty.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Pacient velmi dobře zvládá stresové situace, je klidný, vyrovnaný a vždy věří v dobrý konec.

Životní princip

Pacient je věřící. Vždy věří, že vše dobře skončí.

Bezpečnost – ochrana

Integrita kůže a sliznice je porušena tracheostomickou kanylou, permanentním močovým katétrem, PEG a cévními vstupy. Flexila je zavedena v levé horní končetině již čtvrtý den. Vstupy jsou bez známek infekce. Zatím všechny výsledky z kultivací jsou negativní. Pokožka je suchá, v oblasti sakra je mírně zarudlá, překrytá Tegadermem (jedná se o I. st. dekubitu). Pacient je uložen na antidekubitní lůžko. Sliznice dutiny nosní je suchá. Sliznice dutiny ústní bez povlaků. Pacient si není vědom žádné alergie. Pacient je afebrilní, tělesná teplota je sledována kontinuálně každou hodinu periferním teploměrem. Hodnoty tělesné teploty se pohybují v rozmezí 36,3-36,5 °C.

Komfort

Pacient netrpí bolestí. Rád se dívá na televizi, jednou týdně jej navštěvuje rodina. Zdravotnický personál se mu věnuje.

Růst, vývoj

Pacient je stabilní osobností. Plní role odpovídající svému věku.