Výuka

Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacienta s diagnózou aneuryzma mozkových cév

Základní diagnóza

Aneuryzma mozkových cév

Osobní anamnéza

Pacientka, ročník 1970, byla přijata na doporučení neurologické ambulance v Náchodě. V odpoledních hodinách se objevila silná bolest hlavy, po požití Ibuprofenu se bolest neztišila, ale objevila se nevolnost a zvracení. Po příjezdu  LSPP byla zjištěna hypertenzní krize. Pacientka byla lucidní, bradypsychická, s dysartrií. Rozvíjela se levostranná hemiparéza. Po provedení CT vyšetření byl zjištěn čtyřkomorový hematocefalus se subarachnoideálním krvácením. Nebyla patrná ložiska krvácení v parenchymu. Magnetická rezonance prokázala drobné aneuryzma středního úseku bazilární tepny odstupující dorzálně o velikosti 5 mm. Subakutní ischemie předního pontu vpravo. Byl diagnostikován stav po subarachnoideální hemoragii s hematocefalem a mírným hydrocefalem.

Rodinná anamnéza

Bezvýznamná.

Farmakologická anamnéza

Pacientka pravidelně neužívala žádné léky.

Diagnostika

CT, magnetická rezonance, vyšetření krve, neurologické vyšetření

Terapie

Farmakoterapie

• antibiotika
• antiemetika
• antiulceróza
• antikoagulancia
• nootropika
• opiátová analgetika
• hypnotika
• sympatomimetika

Infuzní terapie

• F1/1 1000 ml +80 ml KCL 7,45% + 40 ml MgSO₄ 10% rychlostí 100 ml/hodinu
• Elohästu 250 ml i.v. 2x denně

Nebulizace

• bronchodilatancia
• expektorancia

Dietoterapie

Enterální výživa Nutricomp do nazogastrické sondy.

Fyzioterapie

Pacientka je polohována po 2 hodinách, jsou jí také prováděny poklepové masáže, které mají příznivý vliv na uvolňování hlenu z dýchacích cest.

Lokální terapie

• péče o endotracheální kanylu
  péče o permanentní močový katétr
  péče o centrální žilní katétr
  péče o arteriální katétr

Záznam fyzikálního (screeningového) vyšetření sestrou

Tyto údaje byly sesbírány 4. den hospitalizace

• Věk: 37 let
• Celkový vzhled: pacientka s mírně zvýšenou tělesnou hmotností, není schopna  sebepéče
• Hmotnost: 80 kg
• Sliznice dutiny ústní: bez povlaků, bez lézí
• Chrup: pacientka má vlastní chrup
• Sluch: bez problémů
• Zrak: bez vad
• Pulz: pravidelný, 70-80/min.
• Dýchání: 15 dechů/min.
• Tělesná teplota:   37,5-38 °C
• Stav vědomí: v bezvědomí
• Stisk ruky, úchop: není možné zjistit
• Pohyb kloubů a svalů: není možné zjistit
• Kůže: bez patologických změn, pouze v oblasti třísla je pokožka mírně zarudlá
• Chůze a držení těla: není možné zjistit
• Soběstačnost: nesoběstačnost v aktivitách denního života (ADŽ)
• Kódy pro funkční úroveň soběstačnosti 0-5:
  • Schopnost se najíst: 5
  • Umýt se: 5
  • Vykoupat se: 5
  • Celkový pohyb: 5
  • Dojít si na toaletu: 5
  • Pohyb na lůžku: 5
  • Obléknout se: 5
  • Uvařit: 5
  • Nakoupit: 5
  • Udržování domácnosti: 5
• Kanyla intravenózní: ano
• Kanyla arteriální: ano
• Močový katétr: ano
• Projevy (verbální, neverbální) v průběhu rozhovoru: není možné zhodnotit

Zobrazit ošetřovatelské diagnózy  Zobrazit intervence

Podpora zdraví

Dle informací manžela se pacientka o své zdraví nestarala.

Výživa

Pacientka je mírně obézní. Z důvodu zdravotního stavu pacientky jsou tekutiny a výživa podávány cestou enterální a parenterální. Druhý den má zavedenu nazogastrickou sondu (NGS). Ze sondy se každé 4 hodiny aspiruje žaludeční obsah. V ranních hodinách se aspirovalo 2x 100 ml, a proto se podávalo jen 50 ml výživy – Nutricompt. Nyní se neaspiruje nic, proto se zvýšil příjem výživy na 100 ml/4 hodiny. Pacientce jsou aplikována antiemetika, antiulceróza. Z důvodu zdravotního stavu pacientky jsou tekutiny a výživa podávány cestou enterální a parenterální. Do nazogastrické sondy, která je zavedena druhý den, se podávalo 50 ml, nyní již 100 ml Nutricompu po 4 hodinách. Každé 4 hodiny se monitoruje CVT (+ 6cm H2O, + 8H2O), bilance tekutin po 4 a po 8 hodinách je pozitivní (+ 200, + 300 ml), hustota moči 1013-1015 kg/m3.

Vylučování a výměna

Pacientka má zavedený permanentní močový katétr (PMK). Hodinová diuréza se pohybuje v rozmezí 50-100 ml. Bilance tekutin za 4 hod. je +200 ml, za 8 hod. +300 ml. Hustota moči je 1013-1015 kg/m3. Pacientka se zvýšeně potí. Pacientka trpí zácpou, již 3 dny se neobjevila stolice. Žádná projímadla ani klyzma se nepodávaly. Pacientce byly hned při příjmu zajištěny dýchací cesty intubační kanylou číslo 7, tlak v těsnící manžetě = 20 mm H2O. Příčinou bylo neúčinné dýchání (hodnoty pulzní oxymetrie klesaly pod 85 %), ztráta vědomí a výsledky krevních plynů. Z důvodu nedostatečného (neefektivního dýchání ) byly dýchací cesty zajištěny umělou plicní ventilaci – režim A/C (dále UPV). Režim A/C = režm s plnou synchronní ventilační podporou (řízená ventilace - Assist Control). FiO2 (frakce kyslíku) = 50 % bylo změněno na 45 % DO (dechové objemy) = 0,87 bylo změněno na 0,68 PEEP (pozitivní tlak na koci výdechu) = 6 cm H2O Dechová frekvence = 15 dechů/min. FLOW (průtok) = 80 ml/hod. PRESS CONTROL (tlaková kontrola) = 26 změněno na 22 cm H2O Saturace je měřena pomocí pulzního oxymetru, pohybuje se v rozmezí 97-100 %. Odsává se každou hodinu (jinak dle potřeby) pomocí trachcaru (uzavřený systém odsávání) z intubační kanyly malé množství sputa s příměsí krve. Velké množství bělavého sputa se odsává z dutiny nosní, z dutiny ústní velké množství slin. Dle ordinace lékaře se provádí každé 4 hodiny nebulizace. Pacientka je polohována každé dvě hodiny. Při polohování a hygieně se provádějí poklepové masáže, které mají příznivý vliv na uvolňování sputa z dýchacích cest.

Aktivita - odpočinek

Pacientka je v bezvědomí, tlumená léky, nereaguje na oslovení ani na bolestivé podněty. Do dnešního dne měla naordinován klidový režim, který se dopoledne změnil. Pacientka je zcela závislá na pomoci jiných. Pacientka je polohována po 2 hodinách. Krevní oběh je nestabilní, podporován katecholaminy dle hodnoty MAP = střední arteriální tlak, který se má pohybovat v rozmezí 80-90 mm Hg. Nemocné jsou preventivně podávány antikoagulační léky jako prevence trombembolické nemoci. K podpoře udržení objemu kolující tělní tekutiny jsou podávány infuzní roztoky. Na podporu prokrvení CNS jsou ordinovány nootropní látky, které umožňují zvýšené využití glukózy a kyslíku v nervových buňkách CNS. Pacientka má akrální části těla teplé, bez cyanózy.

Vnímání - poznávání

Pacientka je v kómatu, tlumena opiáty a hypnotiky. Pacientka nereaguje na odsávání, Glasgow Coma Scale (GCS) = 3. Reakce zornic jsou kontrolovány každou hodinu. Zornice jsou izokorické, bez fotoreakce.

Vnímání sebe sama

Nelze zhodnotit.

Vztahy

Pacientka je vdaná, má devítiletého syna. Často za ní na návštěvu přichází manžel, který u ní tráví mnoho času. Je s ním dobrá spolupráce. Dle informací od manžela byla vždy milá, vstřícná a starostlivá. Vzorně se starala a vychovávala svého syna.

Sexualita

Nelze zhodnotit.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Nelze zhodnotit.

Životní princip

Pacientka je nevěřící.

Bezpečnost – ochrana

Pacientka je bez dekubitů, preventivně je uložena na antidekubitní lůžko. Od dnešního dne má změněný klidový režim, polohuje se tedy po dvou hodinách na oba boky i záda, což toleruje bez obtíží a změn fyziologických funkcí. Během polohování a při toaletě se provádějí poklepové masáže zad, což má příznivý vliv na uvolňování sputa z dýchacích cest. Podle Nortonovy stupnice je riziko vzniku dekubitů 11 bodů (vysoké). Pacientka se vlivem febrilního stavu zvýšeně potí. V oblasti okolí třísla je pokožka mírně zarudlá. Sliznice dutiny nosní je suchá. V okolí nazogastrické sondy je sliznice zarudlá a otlačená. Sliznice dutiny ústní je vlivem zavedené intubační kanyly velmi suchá, popraskaná, s bílými povlaky. Koutky úst jsou zarudlé a popraskané. Chrup má pacientka vlastní. Pacientka má zavedený druhý den centrální žilní katétr v pravé véna subclavia (dále CŽK). Po 4 hodinách se měří CVT (CVP, tj. central venous pressure) a pohybuje se kolem + 6, + 8 cm H2O. Arteriální katétr je zaveden v arteria radialis, slouží k měření invazivního krevního tlaku a odběrů arteriální krve. Tepová frekvence se pohybuje v rozmezí 70-80/min. Vstupy jsou bez známek infekce. Antibiotika přijímá intravenózně po osmi hodinách. Pacientka je subfebrilní, tělesná teplota je sledována kontinuálně každou hodinu periferním teploměrem. Hodnoty tělesné teploty se pohybují v rozmezí 37,5-38,0 °C.

Komfort

Pacientku navštěvuje velmi často manžel se synem.

Růst, vývoj

Pacientka je stabilní osobností. Plní role odpovídající jejímu věku.