Kazuistiky
?
Ošetřovatelský proces u klienta s peritonzilárním abscesem 
Základní diagnóza:
Peritonzilární absces
Osobní anamnéza:
Pacient J. T., věk 35, byl přijat na ORL kliniku pro náhlé zhoršení stavu při angíně. S ničím se pravidelně neléčí. Prodělal běžná dětská onemocnění. Žádný vážný úraz neměl. Alergie neudává.
Anamnéza současného onemocnění:
Při příjmu si stěžoval na krutou bolest v krku, obtížně se mu polyká, snaží se alespoň pít, je opocený, huhňá a obtížně se mu artikuluje. Pacient byl indikován akutně k operačnímu výkonu – tonzilektomie.
Rodinná anamnéza:
U otce byla diagnostikována hypertenze. U matky a ostatních rodinných příslušníků si žádné onemocnění nevybavuje.
Farmakologická anamnéza:
Bezvýznamná, žádné léky pravidelně neužívá.
Diagnostika:
Fyzikální vyšetření (klinický nález)
Předoperační vyšetření (odběry krve, vyšetření internistou a anesteziologem, EKG)
Terapie:
- Operační léčba - tonzilektomie
- Farmakoterapie:
- analgetika
- antibiotika
- antipyretika
- Lokální terapie
- studené obklady
- péče o periferní žilní katétr
- Dietoterapie:
- první pooperační den parenterální výživa, postupný přechod na enterální tekutou výživu, kašovitou, kterou pacient dodržuje i po propuštění domů
- sledování příjmu tekutin
- Fyzioterapie:
Screening
Tyto údaje byly sesbírány první den hospitalizace.
- Celkový vzhled, úprava zevnějšku: upravený
- Dutina ústní a nos: oschlé sliznice
- Zuby: úplný, bez zubních náhrad
- Sluch (slyší šepot): šepot slyší
- Zrak: fyziologický
- Fyziologické funkce:
- Pulz: 85´, pravidelný
- Tělesná teplota: 38,5 °C
- Dýchání: 17, hluboké a bez dýchacích fenoménů
- Krevní tlak: 125/85 mm Hg
- Saturace kyslíkem: 98 %
- Hmotnost: 80kg
- Výška:183cm
- BMI: 24
- VAS: 6
- Stupnice Nortonova: 31 bodů
- Bathlerův test denních činností: nezávislý
- Zhodnocení rizika pádu: bez rizika (0)
Podpora zdraví
Pacient v posledním roce prodělal chřipkové onemocnění. Alkohol pije příležitostně. Kouří příležitostně. Návykové látky neužívá. Rekreačně se věnuje sportu. Žádný větší úraz neměl.
Výživa
Doma se stravuje bez omezení. Snaží se stravovat zdravě. BMI je v normě. Během posledních tří týdnu zhubl 3 kg z důvodu onemocnění. Špatně se mu polyká. Denní příjem tekutin činí 1 l - čaj. Sliznice jsou oschlé.
Vylučování a výměna
Vylučování moči je bez obtíží, chodí si dle potřeby 4-5krát denně na WC. Moč je bez příměsí. Stolice v domácím prostředí pravidelná jednou za den. V posledních dnech stolice nepravidelná z důvodu omezeného příjmu stravy pro obtížné polykání.
Aktivita - odpočinek
Pacient je soběstačný, pomoc nepotřebuje. Léky na spaní neužívá. Pacient nemá problémy s usínáním, spí celou noc a po probuzení se cítí odpočatý. Doma aktivní a pasivní odpočinek vyplňuje sportem, cestováním a četbou.
Vnímání - poznávání
Zrak a sluch má v pořádku. Řeč je huhňavá a špatně se mu artikuluje. Reaguje adekvátně. Potíže se zapamatováním a učením nemá.
Vnímání sebe sama
Pacient sám sebe nerad hodnotí. Myslí si o sobě, že je vcelku pohodový člověk, komunikativní. V zaměstnání se snaží vycházet s každým po dobrém.
Vztahy
Ženatý není. Žije s přítelkyní v malém bytě 2+1. S rodiči má dobrý vztah. Pravidelně se navštěvují. Do budoucna by si chtěl postavit rodinný domek.
Sexualita
Problémy s prostatou neudává. Potíže v sexuální oblasti nemá.
Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
Stresu se snaží vyhýbat, ale bohužel vždy se to nedaří. Zátěžové situace se snaží zvládat pomocí aktivního odpočinku nebo vzniklý problém řeší s přítelkyní a rodinou. Nyní má obavy z operačního výkonu.
Životní princip
Pacient není věřící.
Bezpečnost – ochrana
Pacient je poučen o možnosti použití signalizačního zařízení v případě potřeby. Byl edukován o operačním zákroku a omezeních, která mu předcházejí. Zaveden periferní žilní vstup na levé horní končetině. Tělesná teplota je 38,5 °C.
Komfort
Pacient si stěžuje na krutou bolest v krku. Nemocničnímu prostředí se přizpůsobil bez problémů.
Růst, vývoj
Pacient váží 80 kg, měří 183 cm. Během posledních tří týdnů zhubl 3 kg. Důvodem je obtížné polykání.