? 

Ošetřovatelský proces u dítěte se spálou etapa

Pacientka 4 roky, postavy přiměřené věku, přiměřené výživy, orientovaná, hůře spolupracující, hospitalizovaná s matkou. Kůže bez známek ikteru a cyanozy, zornice izokorické. Štítná žláza nezvětšená, podčelistní uzliny zvětšené, na pohmat nebolestivé. Stěžuje si na bolestivé polykání a bolest v krku, jazyk malinového vzhledu. Srdeční akce pravidelná, dýchání sklípkové, čisté. Bříško měkké bez rezistencí, bolestivé v oblasti pupku.

Holčička přijata k léčbě spály, na kůži typický exantém. Nasazena antipyretika, antihistaminika, PNC i.v.

Osobní anamnéza

Z 3. fyziologické gravidity, porod záhlavím před termínem. Vážněji zatím nestonala, 1. hospitalizace, hospitalizována s matkou. Řádně očkována, nadstandardně proti hepatitidě A.

Rodinná anamnéza

Žije s rodiči a staršími sourozenci (sestrou a bratrem). Rodiče i sourozenci zdrávi.

Farmakologická anamnéza

  • pouze multivitamíny pro děti

Vyšetření

  • TK 2x denně
  • Tax 3x denně
  • výtěr z krku
  • hematologické vyšetření krve – KO, FW
  • biochemické vyšetření krve – CRP, mineralogram
  • serologické vyšetření krve – ASLO

Terapie

Farmakoterapie

  • antipyretika
  • antibiotika – PNC
  • antihistaminika

Dietoterapie

  • dieta č. 13 – strava starších dětí

Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou

  • Celkový vzhled, úprava zevnějšku: upravená
  • Dutina ústní a nos: sliznice vlhké bez známek dehydratace
  • Zuby: stav chrupu dobrý – mléčný chrup
  • Sluch: bez obtíží
  • Zrak : dobrý
  • Pulz: 98´
  • Dýchání: 20´
  • Krevní tlak: 80/45 mm Hg
  • Tělesná teplota: 39,5 °C
  • Hmotnost nynější/nahlášená: 18 kg
  • Výška: 104 cm
  • Stisk ruky: pevný
  • Rozsah pohybu kloubů: přiměřený věku
  • Svalová tuhost/pevnost: přiměřená věku
  • Kůže: bez známek dehydratace, exantém na podbřišku a na vnitřních stranách stehen
  • Chůze: jistá
  • Chybění částí těla: ne
  • Sebepéče :
    • Schopnost najíst se: 2
    • Schopnost umýt se: 3
    • Schopnost vykoupat se: 3
    • Schopnost upravit se: 3
    • Celková pohyblivost: 0
    • Schopnost dojít si na toaletu: 3
    • Schopnost obléci se : 2
    • Schopnost pohybu na lůžku: 0
  • Periferní venózní katétr: zaveden, 1. den – Madon 0
  • Permanentní močový katétr: není zaveden
  • Objektivní pozorování (vnímání, verbální a jiné neverbální projevy) v průběhu získávání informací a vyšetření:
  • Orientace: orientovaná všemi kvalitami
  • Chápe myšlenky a otázky: ano
  • Řeč, způsob vyjadřování: plynulá s horším vyslovováním sykavek, nevyslovuje „r“ a „ř“
  • Hlas a způsob řeči: přiměřený věku
  • Úroveň slovní zásoby: přiměřená věku
  • Oční kontakt: udržuje
  • Rozsah pozornosti: pozornost udrží přiměřeně věku a druhu aktivity
  • Nervozita: nejeví známky nervozity
  • Pasivní, agresivní, asertivní: aktivní

Skip Navigation Links.

 

Podpora zdraví

Holčička se necítí dobře, má teplotu, bolí jí krček, hlava a bříško. Žije s rodiči a sourozenci. Absolvuje pravidelné preventivní kontroly u pediatra, je řádně očkována, dochází do mateřské školy.

Výživa

Nedodržuje žádnou dietu, normostenička, matka má snahu dodržovat racionální výživu. Přes den se stravuje v předškolním zařízení, večer a o víkendech doma s rodinou. Nyní udává bolest při polykání, tuhou stravu odmítá. Kůže i sliznice nevykazují známky dehydratace. Příjem tekutin se pohybuje mezi 1,5 – 2 l.

Vylučování a výměna

Stolice je pravidelná bez příměsí, obtíže s močením nejsou. Pocení je přiměřené, bez odéru.

Aktivita - odpočinek

Holčička je motoricky klidná, usíná a spí bez problémů, usíná kolem 20. hodiny a vstává mezi 6 – 6:30. Po obědě ve školce i doma spí. Ráda maluje, poslouchá čtené pohádky a dívá se na pohádky v televizi.

Vnímání - poznávání

Plně při vědomí, orientovaná. Sluch je dobrý, beze změn, zrak také, udrží oční kontakt.

Vnímání sebe sama

Holčička je kamarádská, dobře navazuje kontakt. Nyní je plačtivá, vyžaduje stálou přítomnost matky. Rodina se o zdravotní stav zajímá, matka je s ní hospitalizována.

Vztahy

Holčička bydlí s rodiči a sourozenci v rodinném domě. Zvířata v bytě nemají, u domu mají kočku a psa.

Sexualita

Nehodnoceno.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Má strach z neznámého prostředí.

Životní princip

Rodina je věřící.

Bezpečnost – ochrana

Alergie neudává.

Komfort

Stěžuje si na bolest v krku při polykání i v klidu a bolest bříška. Teplota se pohybuje v rozmezí 38,5 – 39,5 °C.

Růst, vývoj

Růst i vývoj přiměřený věku, plně kojena do ukončeného 6. měsíce, dále s příkrmy do ukončeného 23. měsíce.

VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Kazuistiky 

VýukaSkip Navigation Links > Kazuistiky
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links úterý 19. listopadu 2019 16:50