Výuka

Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacienta s kataraktou

Pacientka J. Z., 85 let, poprvé hospitalizovaná na Oční klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové.
Pacientka je nyní 0. pooperační den.

Základní diagnóza

Katarakta pravého oka – stav po operaci

Osobní anamnéza

V roce 2008 prodělala operaci kolorektálního karcinomu, poté podstoupila chemoterapii. S touto diagnózou je dispenzarizovaná v onkologické ambulanci ve Svitavách. Nyní je bez problémů, v remisi.

Pacientka má problémy s viděním od roku 2000. Pravidelně docházela na kontroly na oční kliniku. Potíže s viděním se zhoršovaly, pacientka zhoršeně viděla na blízko i na dálku, vidění bylo zamlžené.

Rodinná anamnéza

Rodinná anamnéza je bezvýznamná.

Farmakologická anamnéza

• kardiotonika
• antihypertenziva
• diuretika
• antidepresiva
• laxativa

Diagnostika

• předoperační vyšetření
• oční vyšetření

Terapie

farmakoterapie

• kardiotonika
• antihypertenziva
• diuretika
• antidepresiva
• laxativa
• oční kapky – ATB s kortikoidy

dietoterapie

• dieta č. 9

lokální terapie

• převaz operační rány – 0. pooperační den odpoledne, 1. pooperační den – sundání sterilního krytí
• aplikace očních kapek

ZÁKLADNÍ SCREENINGOVÉ VYŠETŘENÍ SESTROU

Tyto údaje jsou sesbírány 0 pooperační den.

• Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena: upravená, kůži, nehty i vlasy má čisté, celkový vzhled dobrý
• Dutina ústní a nos: čisté, zubní protézy horní i dolní, jazyk vlhký, bez povlaků, sliznice růžové, bez defektů
• Stav vědomí: pacientka je při plném vědomí, orientovaná časem, místem i osobou
• Sluch: dobrý, nepoužívá žádné kompenzační pomůcky
• Zrak: zhoršený, používá brýle nablízko
• Pulz: frekvence 70´, pravidelný, plný
• Krevní tlak: 150/90 mmHg
• Dýchání: frekvence 22 dechů/min., pravidelné, čisté, bez vedlejších fenoménů
• Tělesná teplota (axilární): 36,5 °C
• Hmotnost: 75 kg, za poslední 3 měsíce se nezměnila
• Výška: 162 cm
• BMI: 29
• Stisk ruky: pevný
• Tělesná hybnost: pacientka dodržuje klidový režim po operaci, pohyb v rámci pokoje, zákaz předklonu a zvedání těžkých břemen
• Riziko vzniku dekubitů (podle stupnice Nortonové): 29 bodů
• Funkční úroveň sebepéče:
  • Schopnost najíst se 1
  • Schopnost umýt se 3
  • Schopnost vykoupat se 3
  • Schopnost upravit se 1
  • Celková pohyblivost 2
  • Schopnost dojít si na toaletu 2
  • Schopnost obléci se 2
  • Schopnost pohybu na lůžku 1
• Chybění části těla: ne
• Kanyly intravenózní: ne
• Vývody, cévky: ne

Zobrazit ošetřovatelské diagnózy  Zobrazit intervence

Podpora zdraví

Pacientka o své zdraví se snažila vždy pečovat. Docházela na pravidelné preventivní kontroly. Nekouří, alkohol pije příležitostně a pouze v malém množství. Návykové látky neužívá. Pacientka respektuje doporučení zdravotníků.

Výživa

Pacientka má diabetes mellitus, tedy má naordinovanou dietu č. 9 (diabetická). Pacientka poruchu polykání nemá a přijímá jídlo per os. Z jídel si nevybírá, jak říká, jí všechno, ale nejraději má masitou stravu. Sladká jídla jí omezeně, dietní omezení dodržuje, i když někdy také sní, to co nemá. Pacientka vypije pouze asi 1 litr tekutin denně, udává, že nemá žízeň. Z tekutin upřednostňuje neperlivou nebalenou vodu.

Vylučování a výměna

Pacientka má částečnou inkontinenci moči. Únik moči je do 50 ml, k samovolnému úniku moči dochází při zvýšení nitrobřišního tlaku. Z inkontinentních pomůcek používá vložky. Přes den si dochází na toaletu, dnes ještě v doprovodu sestry, z důvodu operace. Dnes na stolici nebyla, pacientka udává spíše sklon k obstipaci. Z tohoto důvodu užívá laxativa, někdy i pouze preventivně, protože se bojí problémů s vyprázdněním. Do stravy zařazuje hodně vlákninu a ovoce. Pacientka se potí přiměřeně, bez odéru.

Aktivita - odpočinek

Pacientka vzhledem k dnešnímu operačnímu výkonu odpočívá. Dodržuje klidový režim. Potřebuje dopomoc při běžných denních činnostech, doprovod na toaletu a při hygieně. V doprovodu sestry si na toaletu dojde, doma při delší chůzi používá hůl. Obává se nočního spánku, protože nemá ráda změny prostředí. I doma udává poruchy spánku – problémy s usínáním a občasné buzení v noci. Hypnotika neužívá pravidelně, pouze občas. Přes den se cítí unavená.

Vnímání - poznávání

Pacientka nosí brýle nablízko. Na oční vyšetření dochází pravidelně. Vidění v posledním roce se zhoršovalo vzhledem k diagnóze. Sluch má dobrý. Mluví plynule a dokáže vyjádřit své potřeby. Při vysvětlování nových informací je zapotřebí se přesvědčit, zda pacientka všemu porozuměla. Pacientka je seznámena se svým zdravotním stavem od lékaře a informace jí nechybí. O jejím zdravotním stavu je plně informována dcera pacientky.

Vnímání sebe sama

Pacientka je optimistka, je spokojená se svým životem. A jak sama říká „je ráda na světě“. Věří, že se brzo uzdraví a bude se svými blízkými, nejvíce se těší na pravnoučata. Také se těší, že se bude moci opět věnovat pletení a čtení knih.

Vztahy

Pacientka žije se synem a jeho rodinou v rodinném domku. Má svoji oddělenou domácnost. Vztahy v rodině udává jako dobré. Má 2 děti, 6 vnoučat a 5 pravnoučat. Pacientka je ve starobním důchodu. Rodina má zájem o pacientčin zdravotní stav, dcera je u ní po celou dobu hospitalizace. Pacientka má velmi ráda kontakty s lidmi, je společenská. Pravidelně se scházejí s kamarádkami k popovídání a vypití společné kávy. Pocity izolace v nemocnici neudává. Pacientka se chová přátelsky ke zdravotnickému personálu.

Sexualita

Pacientka neudává v této oblasti žádné problémy. Pohlavní chorobu neprodělala. Porodila 2 děti, potraty 0. Klimakterium od 45 let.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Pacientka pociťuje strach ze svého onemocnění. Pacientka má obavy a úzkost, aby se operace povedla a mohla se vrátit do zaběhlého života. Nechtěla by být nikomu na obtíž. Velké starosti jí také dělá její syn, který je vážně nemocen. Stále na něho myslí. Pravidelně užívá antidepresiva a někdy anxiolytika.

Životní princip

Na první místo v žebříčku hodnot řadí zdraví nejenom svoje, ale především své rodiny.

Bezpečnost – ochrana

Pacientka má zubní protézu horní i dolní snímatelnou. Zubního lékaře navštívila asi před rokem, kdy jí byla zhotovena nová zubní protéza. Pacientka má kůži suchou, bez lézí a dekubitů. Kožní turgor je normální, vlasy a nehty čisté, nehtové lůžko prokrveno. Sliznice růžové, dutina ústní bez defektů. Dnes byl proveden převaz, operační rána je klidná, nekrvácí, bez známek infekce. Zítra bude proveden další převaz, kdy se sundá sterilní krytí. Invazivní vstupy nejsou. U pacientky je nutné dbát na zvýšenou bezpečnost, prevence předklonu, uklouznutí, pádu. Pacientka je poučena, že musí být opatrná, je zde nutná pomoc od zdravotníků při chůzi na toaletu, při osobní hygieně.

Komfort

Pacientka se cítí po operaci unaveně, je ráda, že to má za sebou. Bolest neudává, analgetika nepodána.

Růst, vývoj