Výuka

Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacienta se střevní neprůchodností – ileem

Pan Ing. P.S., 47 let, byl přijat akutně na chirurgickou kliniku z důvodu tři dny trvajících kolikovitých bolestí břicha, zvracení, zástavy stolice. Pacient je hospitalizován druhý den, druhý den po operaci.

Osobní anamnéza

Pacient prodělal v roce 1993 operaci slepého střeva a v roce 1996 operaci kolena vlevo – menisektomii. V roce 2005 prodělal lymskou boreliózu – bez následků. Jiná závažná onemocnění ani úrazy neprodělal.S ničím se v současné době neléčí.

Rodinná anamnéza

Otec se léčí pro hypertenzi, matka je po operaci prsu pro Ca. Jiná závažná onemocnění se v rodině nevyskytují, jedna sestra – zdravá.

Diagnostika

Pacient byl přijat akutně pro kolikovité bolesti břicha. Dle RTG a CT vyšetření byl diagnostikován ileus na tenkém střevě a zahájena RTG pasáž, která nepostupuje. Po 6 hodinách se kontrast nachází v dilatovaném žaludku a krátkém úseku jejuna,tenké střevo je dilatované. Byla zavedena žaludeční sonda a rozhodnuto o operačním řešení pro diagnózu – ileus – střevní adheze s neprůchodností. Pacient byl seznámen s diagnózou a souhlasí s okamžitým operačním řešením.

Farmakologická anamnéza

Žádné léky pravidelně neužívá.

Terapie

• Farmakoterapie
  • analgetika – antipyretika
  • prokinetika
  • infúze – F1/1 i.v.
  • hypnotika
• Dietoterapie
  • čajová dieta
• Fyzioterapie
  • aktivní cviky
• Lokální terapie
  • převaz
  • kontrola operační rány
  • péče o operační ránu
  • péče o břišní drén
  • péče o i.v. kanylu
  • péče o močový katétr

Základní screenigové vyšetření sestrou

• Celkový vzhled, úprava, hygiena: upravený vzhled
• Dutina ústní, nos: bez patologických změn
• Zuby: kompletní
• Slyší šepot: ano
• Přečte novinové písmo: ano
• Pulz: rychlost 92́ pravidelnost: pravidelný jakost: plný
• Dýchání: rychlost 20´ pravidelnost: pravidelné hloubka: v normě
• Krevní tlak: 120/70 mm Hg
• Stisk ruky: pevný
• Může zvednout tužku: ano
• Rozsah pohybu kloubů: plný
• Svalová tuhost/pevnost: v normě
• Kůže: barva: fyziologická; kožní léze: operační rána; riziko dekubitů dle stupnice Nortonové: 33
• Chůze: zcela mobilní
• Držení těla: vzpřímené
• Chybění části těla: ne
• Předvedená schopnost pro soběstačnost: (kód pro funkční úroveň 0-5)
  • Schopnost najíst se: 0
  • Schopnost umýt se: 1
  • Schopnost vykoupat se: 1
  • Celkový pohyb: 1
  • Schopnost dojít si na toaletu:1
  • Pohyb na lůžku: 0
  • Schopnost obléknout se: 0
• Kanyly intravenózní: pravé předloktí
• Permanentní močový katétr: ano
• Drény: břišní drén
• Nynější hmotnost: 63kg
• Výška: 170 cm
• BMI: 20.6
• Tělesná teplota: 36,6 °C

Zobrazit ošetřovatelské diagnózy  Zobrazit intervence

Podpora zdraví

Za základní hodnoty pacient považuje zdraví, soběstačnost, spokojený rodinný život a trvalou práci. Současnou zdravotní úroveň hodnotí vcelku dobře. Kouří do 5 cigaret denně, pokouší se přestat. Alkohol pije pouze příležitostně, drogy neužívá. Stravuje se přiměřeně, preferuje zdravý způsob stravování,ale má slabost pro sladké. Největším přáním je brzké propuštění z nemocnice a návrat k běžným denním aktivitám a do pracovního procesu.

Výživa

Diabetes mellitus pacient nemá. Žádnou speciální dietu nedrží, snaží se o racionální dietu. Příjem tekutin za 24 hodin je do 2 litrů, pije hlavně vodu, občas ovocný čaj. Má rád Coca colu, červené víno a občas pivo. Způsob přijímání stravy je bez problémů – per os. Stav výživy – přiměřený. Periferní žilní vstup má zavedený na levé horní končetině na předloktí. Místo zavedení je klidné, bez známek infekce a je sterilně ošetřeno krytím.

Vylučování a výměna

Pacient má zavedený močový katétr – bez problémů, odvádí. Před operací problémy s močením neměl. Stolice po operaci zatím nebyla, břicho má míně přifouklé, větry odcházejí. Před nynějším onemocněním se vyprazdňoval bez problémů, pravidelně, stolice formovaná, bez příměsí. Pocení přiměřené, bez odéru.

Aktivita - odpočinek

Dýchání čisté, sklípkovité, bez dušnosti. Akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené. Poruchy hybnosti se u pacienta nevyskytují. Žádné kompenzační pomůcky nepoužívá. Pacient je pravák. Doma spí kvalitně celou noc. Nyní po operaci z důvodu změny prostředí, vynucené polohy a bolesti vyžaduje hypnotika. Po probuzení se cítí unavený.

Vnímání - poznávání

Pacient je při vědomí, orientován místem i časem, spolupracuje. Sluch má dobrý, brýle nenosí. Mluví plynule, má normální slovní zásobu, své potřeby dokáže přiměřeně vyjádřit. Se svým zdravotním stavem je seznámen, od zdravotníků má dostatek informací. Doporučení dodržuje.

Vnímání sebe sama

Pacient je klidný, vyrovnaný. Říká o sobě, že je životní optimista. Se svým životem je spokojený. Oční kontakt udrží, řeč je klidná a srozumitelná.

Vztahy

Pacient je ženatý, má dvě dcery. Bydlí s manželkou a dcerami ve vlastním třípokojovém bytě v panelovém domě.Mladší dcera navštěvuje základní školu, starší studuje na gymnáziu. Je OSVČ, hodně času tráví v práci.V současné době má obavy o ztrátu klientely. Ve volném čase se aktivně věnuje tenisu a cyklovýletům s rodinou. Rád navštěvuje kino,posluchá hudbu, ale poslední dobou má problémy s časem. Po propuštění o něho bude pečovat rodina.

Sexualita

Pacient vede normální pohlavní život. Problémy s prostatou neudává. Dle vyšetření per rektum – prostata hladká, nezvětšená.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Pacient žije poklidným životem, závažné stresové situace si nepřipouští. Nyní v době krize má obavy o zaměstnání.Běžné zátěžové situace řeší s rodinou, případně s kamarády.

Životní princip

Pacient ani jeho rodina nejsou věřící. Za základní hodnoty v životě považuje zdraví a spokojený rodinný život.

Bezpečnost – ochrana

Operační rána na břiše je klidná, bolestivá, zatím se hojí per primam, bez komplikací. Stav chrupu je dobrý, zubního lékaře navštěvuje pravidelně. Stav sliznic je bez defektů, sliznice jsou vlhké, růžové. Kůže je normální, bez defektů a dekubitů. Jizva v pravém podbřišku po appendektomii a jizva na levém koleni jsou bez problémů.

Komfort

Pacient se cítí celkem dobře. Stěžuje si jen na bolest operační rány. Jde o bolest akutní na stupni 6 z 10 bodů stupnice VAS. Bolest reaguje dobře na podávaná analgetika – Dipidolor. Nemocniční prostředí mu nečiní obtíže. Je v pravidelném kontaktu se svou rodinou.

Růst, vývoj

Pacient měří 170cm, váží 63 kg. Váhu má již delší dobu stabilní.