Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u nemocného s nefrolitiázou etapa

Na ambulanci ve večerních hodinách přišel 50-letý pacient s krutými bolestmi v pravém podbřišku. Bolest vystřelovala do vnitřní strany stehna. Měl nauzeu, nezvracel. Tento stav prožívá poprvé v životě.

Osobní anamnéza:

Prodělal běžné dětské nemoci, ve 13 letech APE, asi 5 let se léčí s hypertenzí, BMI 24,8, pitný režim nedodržuje – nemá žízeň, není zvyklý přes den pít vodu, vypije 3 kávy denně, ráno čaj, večer pivo (1-2) nebo víno (1/2l). Tvrdý alkohol příležitostně. Kouří 20 cigaret denně.

Farmakologická anamnéza

  • Triasyntbl.5 mg 1-0-0,
  • občas Lexaurin na noc

Rodinná anamnéza

Matka žije, 20 let se léčí s DM, HN, otec zemřel v 60 letech na leukemii.

Pracovní anamnéza

Vysokoškolák na střední manažerské pozici v soukromé firmě.

Sociální anamnéza

Je ženatý, dvě dospělé děti.

Diagnostika

Na ambulanci fyzikálně vyšetřen, odebrána krev na KO, FW, jaterní testy + transaminázy, CRP, moč+sed, moč na K+C.

Dále UZ břicha – kameny v pravém močovodu.

Terapie

  • analgetika i.v.
  • infuzní terapie
  • Torekan čípky

Laboratorní nález:

  • KO v normě, moč+sed.
  • hematurie makroskopická, biochemie v normě

Terapie

  • Farmakoterapie
  • analgetika – spasmolytika i.v.
  • antiemetika
  • dietoterapie
  • dostatek tekutin

Základní screeningové vyšetření sestrou:

  • Celkový vzhled, úprava, hygiena: upravený vzhled
  • Dutina ústní, nos: bez patologických změn
  • Zuby: v dobrém stavu
  • Sluch:slyší dobře
  • Zrak: používá brýle na čtení
  • Pulz:82´, pravidelný, plný
  • Dýchání: 20´ pravidelné
  • Krevní tlak:140/90 mm Hg
  • Stisk ruky: pevný
  • Může zvednout tužku: ano
  • Rozsah pohybu kloubů: plný
  • Svalová tuhost/pevnost: v normě
  • Kůže: barva- fyziologická, riziko dekubitů dle stupnice Nortonové: 36
  • Chůze: zcela mobilní
  • Držení těla: vzpřímené
  • Chybění části těla: ne
  • Předvedená schopnost pro soběstačnost (kód pro funkční úroveň 0 – 5)
    • Schopnost najíst se: 0
    • Schopnost umýt se: 0
    • Schopnost okoupat se: 1
    • Celkový pohyb: 0
    • Schopnost dojít si na toaletu: 0
    • Pohyb na lůžku: 0
    • Schopnost obléknout se: 0
  • Kanyly intravenózní: ne
  • Permanentní močový katétr: ne
  • Drény: ne
  • Nynější hmotnost: 85 kg
  • Výška: 185 cm
  • BMI: 24,8
  • Tělesná teplota: 36 °C

Skip Navigation Links.

 

Podpora zdraví

Za základní hodnoty pacient považuje zdraví a soběstačnost. Současnou úroveň zdraví hodnotí vcelku dobře. Kouří asi 20 cigaret denně, alkohol 1-2 piva denně nebo sklenice vína, drogy neužívá. Stravuje se přiměřeně a preferuje spíše zdravý způsob stravování. Za příčinu současných potíží označuje pravděpodobně nedostatečný pitný režim. Pokyny lékařů a sester respektuje. Největším přáním je co nejrychlejší uzdravení a brzké propuštění.

Výživa

Za normálních okolností chuť k jídlu a stav výživy je normální. Poruchy výživy ani polykání nemá. Výrazně nezhubnul ani nepřibral. Hmotnost 85 kg je při výšce 185 cm.Pitný režim nedodržuje. Kožní turgor je dobrý, kůže bez otoků.

Vylučování a výměna

Na WC chodí sám. Stolice i močení bez obtíží a pravidelně. Stolice je normální, bez příměsi. V moči dnes makroskopická hematurie. Pocení přiměřené, bez odéru.

Aktivita - odpočinek

Oběhově stabilní, bez dušnosti. Úroveň soběstačnosti je dobrá. Spí kvalitně celou noc, přibližně 6-7 hodin. Po probuzení se cítí odpočatý a svěží. Poruchy spánku nemá. Hypnotika neužívá. Běžné denní činnosti doma zvládá bez potíží.

Vnímání - poznávání

Pacient je plně orientován místem i časem. Sluch i zrak má v pořádku. Vědomí je jasné, řeč plynulá. Je orientovaný, odpovídá adekvátně. Situaci rozumí, umí se rozhodnout a prosadit svůj názor.

Vnímání sebe sama

Považuje se za optimistu, ale chybí mu pevná vůle. Se svým životem je spokojený. Pocity strachu či deprese nemá. Oční kontakt udrží, řeč je srozumitelná.

Vztahy

Je ženatý, má dvě dospělé děti. S manželkou bydlí v třípokojovém bytě. Rodinné zázemí má dobré, rodinné problémy neudává. Rodina spolupracuje, má zájem o stav pacienta. V práci je spokojený, až na častá odloučení od rodiny. K lidem se chová přátelsky. Necítí se izolovaně od rodiny a okolí.

Sexualita

Problémy s prostatou nemá. Jinými obtížemi netrpí.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Velké zásadní změny v osobním životě nezaznamenal. Napětí prožívá zcela výjimečně. Stresové situace zvládá lehce – buď sám nebo s podporou rodiny. Volí způsob odreagování v rodinném prostředí, eventuálně jízdou na kole.

Životní princip

Pacient je bez náboženského vyznání. Základními hodnotami v životě jsou zdraví, rodina a práce.

Bezpečnost – ochrana

Riziko pádu nehrozí, dekubity nemá. Stav chrupu dobrý, stomatologa navštěvuje pravidelně 2x ročně. Zubní náhradu nemá.

Komfort

Pacient se necítí dobře, má kolikovité bolesti. Nemocničnímu prostředí se přizpůsobil. Je v kontaktu se svou rodinou.

Růst, vývoj

loga
Zavřít