Výuka

Lékařské diagnózy

 ? 

Obezita a bariatrická chirurgie

Definice:

Obezita je závažné chronické metabolické onemocnění, které charakterizuje patologicky zvýšené ukládání tělesného tuku. Světová zdravotnická organizace (WHO) prohlásila obezitu za globální epidemii, tak zvanou globezitu, představující jeden z nejzávažnějších zdravotních problémů současnosti.

Udává se, že v Česku je cca 23 % obézních dospělých a 30 % dospělé populace trpí nadváhou. Každých 5 let vzrůstá počet obézních lidí o 3 %.

Etiologie:

Při vzniku a rozvoji obezity je zásadní:

• tzv. pozitivní energetická bilance, kdy energetický příjem převyšuje výdej, a to vede ke střádání energie v podobě tukových zásob. Tvorba tukové tkáně může být neomezená, proto obezita dosahuje až monstrózních rozměrů.
• Energetickou bilanci a metabolismus tuků ovlivňují vnitřní a vnější faktory.
  • Z vnitřních faktorů první místo zaujímá genetika. Geneticky podmíněné jsou aktivita hormonů a enzymů, schopnost oxidovat tuky a cukry, citlivost k inzulínu, chuťové preference tuků a sladkého. Endokrinní poruchy nemají zásadní vliv na výskyt obezity.
  • Vnější prostředí v podobě materiálního nadbytku a nedostatek fyzické aktivity hrají ve prospěch vývoje obezity. Často se rozvíjí iatrogenní obezita vlivem farmak ovlivňujících chuť k jídlu, energetický výdej i metabolické pochody tuků v těle. Nejznámějšími preparáty v tomto smyslu jsou glukokortikoidy, inzulín, estrogeny, tyreostatika, antidepresiva.

Klinický obraz:

• Základním příznakem obezity je ukládání tukové tkáně v organizmu zmnožením počtu a zvětšením tukových buněk. Vzrůstá tím tělesná hmotnost a
• klinický obraz dotváří přidružené komorbidity:
  • kardiovaskulární (hypertenze, hypertrofie levé komory, ICHS, CMP, trombembolická nemoc, arytmie)
  • respirační (syndrom spánkové apnoe, Pickwickův syndrom)
  • ortopedické (degenerativní artropatie)
  • onkologické (kolorektální karcinom, karcinom mamy, karcinom endometria)
  • gastrointestinální (gastroezofageální reflex, cholecystolithiáza, dyslipidemie, jaterní steatóza)
  • kožní (ekzémy, mykózy, strie, celulitida)
  • psychosociální (depresivní syndrom, anxieta, poruchy sebevědomí, poruchy příjmu potravy)
  • metabolické (diabetes mellitus 2. typu, hyperurikemie, metabolický syndrom)
  • endokrinní (hyperestrinizmus, hyperandrogenní syndrom u žen, hypogonadismus u mužů)
  • gynekologické (poruchy menstruačního cyklu, amenorea, infertilita, pokles dělohy, komplikace v těhotenství i při porodu, záněty rodidel)
  • anesteziologické a chirurgické (obézní nemocný se stává obtížněji operovatelným, operační rány se hůře hojí a mají tendenci k hojení per secundam, z hlediska anestezie se obézní nemocní hůře intubují, problém představuje kanylace periferní žíly, dávkování anestetik)
• Nadváha i obezita jsou spojeny nejen se zvýšeným rizikem výše uvedených onemocnění a řady dalších, ale také zkracují život lidí.
• U obézních lidí se často vyskytují současně některé poruchy, které jsou sdružovány do tzv. metabolického syndromu X (Reavenův syndrom). Patří do něj:
  • porucha glukózové tolerance až diabetes mellitus 2. typu,
  • smíšená hyperlipidemie s deplecí HDL,
  • abdominální obezita a hypertenze.
  • Se syndromem je dále spojen výskyt dalších abnormalit, jako je například hyperurikémie, ateroskleróza, zvýšená hladina fibrinogenu a inhibitoru plasminogenového aktivátoru (PAI-1).
• Při posuzování klinického obrazu je důležité mapovat vývoj změn tělesné hmotnosti v průběhu života, možné příčiny vyplývající z režimu života a životního stylu člověka a také údaje z rodinné anamnézy (rodinnou zátěž).

Diagnostika:

• Fyzikální vyšetření hodnotí antropometrické parametry:
  • tělesná hmotnost a výška pro výpočet Queteletova hmotnostního indexu – Body Mass Indexu BMI – indexu tělesné hmotnosti:
  • BMI (kg/m²) – tělesná hmotnost (kg)/tělesná výška (m)² - tento parametr stanovuje stupeň zdravotního rizika
    Klasifikace hmotnosti dle Body Mass Indexu je následující:
    • podváha je charakterizována bodovým ohodnocením pod 18,4 bodu
    • fyziologická hmotnost je ohodnocena 18,5 až 24,9 bodů, zdravotní riziko je minimální
    • nadváha je ohodnocena 25,0 až 29,9 bodů, zdravotní riziko je zvýšené
    • obezita 1. stupně  je ohodnocena 30,0 až 34,9 bodů, zdravotní riziko je vysoké
    • obezita 2. stupně  je ohodnocena 35,0 až 39,9 bodů, zdravotní riziko je vysoké
    • obezita 3. stupně  je ohodnocena nad 40 bodů, zdravotní riziko je velmi vysoké
  • obvod pasu vypovídá o distribuci tukové tkáně v organismu, slouží k zhodnocení rizika metabolických komplikací:
    • u mužů je při obvodu pasu nad 94 cm riziko zvýšené a u obvodu pasu nad 102 cm riziko vysoké
    • u žen je při obvodu pasu nad 80 cm riziko zvýšené a u obvodu pasu nad 88 cm vysoké
    • u obou pohlaví se jedná v případě rozměru obvodu pasu nad 102 cm, respektive nad 88 cm o vysoce rizikový tzv. viscerální typ obezity, nazývaný androidní či centrální typ
  • WHR (Waist Hip Ratio) – ukazatel distribuce tuků v těle jedince - vypočítává se obvod pasu/obvod boků
    • u žen pokud je výsledek větší než 0,80, pohybují se ve zvýšeném riziku onemocnění spojených s obezitou
    • u mužů by se měl poměr pohybovat do 1,0
  • farmakologická anamnéza
  • přítomné poruchy příjmu potravy
  • stanovení tělesného složení a obsahu tuku bioelektrickou impedancí (norma podílu tuků je u mužů do 20 – 25 % a u žen 25 – 30 %
  • měření definovaných kožních řas kaliperem
• Biochemická vyšetření obezity:
  • standardní biochemické parametry
  • hladina kyseliny močové
  • spektrum lipidů (celkový cholesterol, HDL, LDL, hladina triacylglycerolů)
  • hormony TSH, PRL, kortizol v séru
• Nepřímá kalorimetrie měří energetický výdej a využití živin (sacharidů či tuků), nejčastěji se měří klidový energetický výdej
• Zobrazovací metody (UZ, CT, NMRI, duální absorpční denzitometrie)

Terapie:

Terapie obezity musí být vždy komplexní. Zahrnuje:

• Nefarmakologické postupy:
  • kognitivně behaviorální intervence – cílený psychologický přístup, který provede analýzu životního stylu a zvyklostí nemocného, rozbor psychosociálních souvislostí stravovacích a pohybových návyků, určení nevhodných stereotypů, negativních vlivů, vede k úpravě životního stylu, využívá metod: sebepozorování, pozitivní sebeposilování, kontroly stravování, zápisy jídelníčku, sledování energetického příjmu a výdeje, výuku dietetik, pravidelné pohybové aktivity (kombinují se metody individuální i skupinové)
  • dietní léčbu – zavedení nízkoenergetické diety (znamená omezit tuky ve formě vázané i volné, upřednostnit nízkotučné potraviny, zajistit dostatek vlákniny, pokrmy připravovat dušením, opékáním na sucho, pečením na vodě, v alobalu, na kuchyňském grilu, upravit množství a frekvence porcí proti vyhladovění a hypoglykémiím, zajistit dostatečný pitný režim), tzv. makroživiny by měly být zastoupeny v optimálním poměru a charakteru (polysacharidy, plnohodnotné bílkoviny v poměru 1 : 1 živočišné a rostlinné, tuky ze 2/3 rostlinné a rybí, při přípravě pokrmů požívat výjimečně jen řepkový, olivový, kukuřičný nebo slunečnicový olej (1 čajová lžička), ryby jíst nejlépe dvakrát týdně, tzv. mikroživiny (vitamíny, minerály) zajistit v dostatečné míře
    příklady typů diet:
    • nízkoenergetická dieta se sníženým množstvím tuků do 30 %
    • nízkoenergetická dieta se snížením energetického příjmu o 2 000 KJ
    • nízkoenergetická dieta s energetickým příjmem o 5 000 až 6 000 KJ
    • velmi přísné nízkoenergetické diety
    • hladovky (tzn. voda, minerály, vitamíny)
  • pohybovou léčbu – fyzická aktivita přispívá k vyrovnávání energetické bilance, k redukci tukových zásob a pozitivně ovlivňuje metabolismus, brání poklesu bazálního metabolismu při redukční dietě, nejúčinnějším typem fyzické aktivity je aerobní vytrvalostní zátěž
• Farmakologické přístupy:
  užívají se při selhání předchozích postupů a u komplikovaných nemocných
  • Antiobezitika: anorektika, léky ovlivňující vstřebávání živin, termogenní farmaka (efedrin s kofeinem)
• Chirurgická léčba obezity
  Chirurgie zabývající se léčbou obezity se nazývá bariatrická chirurgie.
  Bariatrická a metabolická chirurgie prokázala, že je nejúčinnějším způsobem léčby obézních pacientů 2. a 3. stupně obezity (morbidní obezity) a některých metabolických onemocnění (diabetes mellitus 2. typu).
  • Indikace k bariatrické terapii:
    • BMI větší než 40 kg/l m², BMI v rozmezí 35-40 kg/1m² s chorobami přidruženými k obezitě, diabetes mellitus 2. typu spojený s BMI pod 30 kg/1m²
    • věk pacientů v rozmezí 18–60 let, u věkových kategorií pod 18 let a nad 60 let se indikace k bariatrickému výkonu hodnotí dle specifických kritérií
    • každý pacient indikovaný k bariatrické terapii musí být vyšetřen internistou – obezitologem, chirurgem operatérem, anesteziologem, odborníkem na výživu – nutričním pracovníkem, sociální pracovnicí a psychologem
    • psycholog doporučí nebo nedoporučí nebo navrhne i odložení výkonu dle psychického stavu pacienta
  • Kontraindikace bariatrického výkonu: neúspěšná konzervativní léčba obezity trvající alespoň 3 měsíce, pacient odmítá dlouhodobou medicínskou spolupráci a sledování léčby, dekompenzované psychotické onemocnění, abúzus alkoholu a drogová závislost, těhotenství, nádorové onemocnění
  • Algoritmus předoperačních vyšetření před bariatrickou operací: standardní laboratorní vyšetření, rtg plic, EKG, spirometrie, břišní sonografie, endoskopické vyšetření žaludku a dvanáctníku
  • Předoperační příprava: posouzení celkového zdravotního a výživového stavu, vysvětlení přínosu předoperačního hubnutí s cílem zmenšení objemu jater, vysvětlit změny ve stravování před operací a po ní, zdůraznit pohybovou aktivitu před a po operaci, rehabilitaci pooperační, upravit léčbu doprovázejících onemocnění, vysvětlit pacientovi informovaný souhlas s výkonem včetně možných komplikací výkonu
  • Pooperační péče: obézní pacient i po chirurgickém výkonu vyžaduje celoživotní kvalifikovaný multidisciplinární dohled – dispenzarizaci - posuzují se:
    • dosažená konečná hmotnost
    • obvod pasu
    • BMI
    • vývoj přidružených onemocnění
    • hodnotí se kvalita života
    • klienti vyžadují dietologickou reedukaci a trvalý dohled nad životosprávou
    • minimálně 1 rok po operaci pacienti užívají inhibitory protonové pumpy/blokády H₂ receptorů

Možnosti bariatrické léčby

• Intragastrický balon
  Žaludeční balony jsou v podstatě cizím tělesem zavedeným do žaludku s cílem dočasně zmenšit jeho kapacitu. Balon je při zavádění prázdný, následně je v žaludku naplněn a jeho objem vede k omezení příjmu potravy. Balon je lokalizován v horní části žaludku. Zákrok se provádí bez celkové anestézie, ale jeho efekt je dočasný, zpravidla s odstupem 6 měsíců se endoskopicky odstraňuje. V současné době je na trhu několik typů žaludečních balonů, liší se náplní, některé se plní tekutinou, některé vzduchem. Množství náplně se pohybuje v rozmezí 550–650 ml. Balony zn.  Re-shape duo mají dva balony s celkovým obsahem 900 ml tekutiny, kopírují tvar žaludku. Některé typy balonu mají plnící hadičky, které se vedou přes stěnu žaludku do podkožního portu ve stěně břišní. Přes port se mohou balony doplňovat vzduchem nebo tekutinou. Je zde riziko spontánní perforace balonku a jeho zanesení do kličky střevní, kde může způsobit ileus (neprůchodnost střevní). Balony dále mohou způsobit gastritidu, vřed, rupturu žaludku. Výkon není hrazený z veřejného zdravotního pojištění, cena výkonu se pohybuje dle pracoviště v rozmezí 25 000–45 000 Kč.
• Adjustabilní gastrická bandáž
  Principem adjustabilní gastrické bandáže je vytvoření malého rezervoáru (pouche) v horní části žaludku blízko ezofago-gastrického spojení. Vytvořený rezervoár má objem 15–20 ml. Bandáží se vytvoří zúžení lumina žaludku v místě jejího naložení a tím se výrazně zpomalí transport potravy rezervoáru nad bandáží do střední a dolní části žaludku. Naplněním rezervoáru nad bandáží se dosahuje pocitu sytosti. Další příjem potravy může být až po vyprázdnění rezervoáru. V opačném případě se nadměrná distenze rezervoáru projeví krutou bolestí v nadbřišku, případně dojde k vyzvracení potravy. Bandáž je ze silikonové pryže, skládá se ze 4 komponent: tužšího kroužku vně bandáže, který je vystlán měkkým balonkem (podobně jako pneumatika a duše), spojovací hadičky a přístupového portu. Balonek se plní tekutinou. Výkon se provádí laparoskopicky. Metoda adjustabilní gastrické bandáže  žaludku je nejrozšířenější bariatrickou metodou v Evropě.
  Metoda adjustabilní gastrické bandáže přináší v dlouhodobém horizontu redukci nadváhy kolem 50 %, u diabetiků 2. typu vede ve více než 60 % k úplné remisi onemocnění.
• Laparoskopická plikace žaludku (LGCP – laparoscopic greater curvature plication)
  LGCP se v posledních letech začíná postupně zavádět do klinické praxe. Při této metodě se kapacita žaludku zmenší vratným zavinutím jeho velké kubatury, nikoli jeho částečným odstraněním – resekcí. Zavinutá velká kubatura žaludku se zajistí jednotlivými nevstřebatelnými stehy nebo speciálním staplerem vyvinutým k tomuto účelu. Žaludek se neodstraňuje, neresekuje, ale naopak se ponechává invaginovaný uvnitř žaludku, aby tak zmenšil jeho objem. Žaludek se zachová celý a netknutý s tím, že v případě potřeby je možné operaci vrátit do původního stavu. U této metody je náročné pooperační období: v prvních dvou týdnech po operaci se pacientovi podávají pouze tekutiny a mixovaná strava v porcích po 150 ml (nízkokalorické nápoje, proteinové nápoje). V dalších třech týdnech se zařazuje kašovitá strava, mletá masa, je třeba vyvarovat se nadýmavých potravin. Léky podávané per os se musejí drtit. Pitný režim 2,5 l/24 hodin se musí dodržet.
• Sleeve gastrectomy – tubulizace žaludku
  Tubulizaci žaludku řadíme k restriktivním bariatricko-metabolickým metodám, i když nelze pominout její neurohumorální efekt. Při této metodě dochází ke snížení hladiny ghrelinu. Ghrelin je peptidový hormon, který ovlivňuje pocit hladu (jeho vysoká hladina) a pocit sytosti (jeho nízká hladina). Tubulizovaný žaludek se rychleji vyprazdňuje a do tenkého střeva se dostává nenatrávená potrava. Tato metoda vede během 2 let ke zlepšení až vyléčení diabetu mellitus 2. typu až v 70 % případů. Operace se provádí klasicky nebo laparoskopicky s možností použití endostapleru. Jejím principem je chirurgické odstranění velké kurvatury žaludku. Zbylý žaludek má podobu trubice o obsahu 80–125 ml. Množství stravy, které je možné sníst najednou je výrazně menší, než bylo před operací. Tato operační metoda se používá při léčbě morbidní obezity a metabolického syndromu. Její výhodou je, že zachovává kontinuitu zažívacího traktu.
• Roux Y gastrický bypass
  Při této metodě se chirurgicky vyřazuje duodenum a proximální jejunum z pasáže. Metoda se používá tam, kde selhaly předchozí metody a u obtížně korigovatelného diabetu mellitus 2. typu. Dlouhodobé výsledky gastrických bypassů vedou k hmotnostnímu úbytku kolem 60 % nadváhy. U diabetiků druhého typu lze dosáhnout plné remise onemocnění téměř u 80 %. Pacienti s tímto typem operace musí dodržovat dietní doporučení pro nebezpečí vzniku potravinového ileu (např. pomeranče nebo zelí požité ve větším množství se mohou stát překážkou v místě entero-enteroanastomózy).
• Biliopankreatická diverze (BPD)
  BPD je základním a významným malabsorpčním výkonem, který vychází z jednoduchého fyziologického předpokladu. Jestliže se jednotlivé složky potravy nenatráví příslušnými enzymy, není možné je absorbovat ve střevě. Toho lze dosáhnout omezením kontaktu trávící šťávy (žluč, pankreatické enzymy) s potravou. Při této metodě se trávící šťávy dostávají do tenkého střeva v jeho terminální části, asi 50-80 cm před Bauhimskou chlopní. Nenatrávená potrava tak prochází dlouhým úsekem střeva, kde nemůže být resorbována, protože není natrávená. Teprve až přijde do úseku střeva pod biliodigestivní spojkou, začíná její natrávení a omezená resorbce daná krátkým úsekem tenkého střeva pod spojkou.
• Duodenální switch
  Je to malabsorpční metoda. Chirurgicky jde o kombinaci biliopankreatické diverze s tubulizací žaludku (sleeve gastrectomy). Používá se při léčení morbidní obezity a přidružených metabolických onemocnění, v poslední době především pro léčení diabetu mellitu 2. typu. 
• Doplňujícími výkony, které však neléčí obezitu a nesnižují výskyt jejích komplikací, jsou:
  • plastické a korektivní chirurgické výkony hypertrofických kožních řas
  • lipektomie a liposukce dlouhodobě stabilizovaných nemocných.
    Hypertrofické kožní řasy jsou místy vlhké zapářky a tím zdroji kožních infekcí, ekzémů a mykóz. Tato onemocnění bývají často úporná a pro pacienty nepříjemná.