Výuka

Lékařské diagnózy

 ? 

Glaukom - Zelený zákal

Definice:

• progredující degenerace nervových vláken zrakového nervu
• zvýšení nitroočního tlaku, který utlačuje vlákna zrakového nervu
• onemocnění je spojeno s poruchami hydrodynamiky a hydrostatiky oka
• dlouhodobé, plíživé onemocnění
• jedno z nejzávažnějších očních onemocnění, které bez léčby vede ke slepotě

Příčiny:

• dědičnost
• involuční mechanizmy – stárnutí
• nadměrná tvorba nitrooční tekutiny
• nedostatečná průchodnost odtokových kanálků
• poruchy průtoku komorového moku okem
• nedostatečná výživa zrakového nervu
• úrazy

Rozdělení:

1. PRIMÁRNÍ GLAUKOMY
   příčina není zcela známa
   1. GLAUKOM S OTEVŘENÝM KOMOROVÝM ÚHLEM – glaucoma chronicum simplex
      nejčastější forma glaukomu
      nitrooční tlak se zvyšuje postupně a zvyšování není spojeno s jiným očním onemocněním
      centrální vidění zůstává dlouhou dobu nezměněné
      výpadky zorného pole
   2. GLAUKOM S UZAVŘENÝM KOMOROVÝM ÚHLEM – glaucoma angulare
      prudký a vysoký vzestup nitroočního tlaku spojený se zhoršením vidění
      občasné zamlžené vidění, kruhy kolem světel, bolesti hlavy
2. SEKUNDÁRNÍ GLAUKOMY
   1. GLAUKOM S OTEVŘENÝM KOMOROVÝM ÚHLEM
      příčinou je jiné oční onemocnění nebo jiné změny omezující odtok nitrooční tekutiny, např. dlouhodobé podávání kortikosteroidů, oční úrazy, záněty duhovky, skléry, rohovky
   2. GLAUKOM S UZAVŘENÝM KOMOROVÝM ÚHLEM
      uzávěr komorového úhlu na podkladě jiného očního onemocnění, např. dislokace čočky, zvětšení čočky, chybění duhovky, nitrooční tumory, poúrazové stavy
3. VROZENÉ – KONGENITÁLNÍ GLAUKOMY
   vrozené glaukomy se nevyskytují příliš často, ale je zde vysoké riziko trvalého a výrazného poškození zrakových funkcí
   manifestují se od tří měsíců do tří let věku dítěte
   dělí se na primární a sekundární
   základní příznaky = slzení, světloplachost, křečový stah víček

Příznaky:

• větší oko, větší průměr rohovky
• zkalená rohovka
• trvalý pokles zrakové ostrosti, bez léčby vždy vede ke slepotě

GLAUKOMOVÝ ZÁCHVAT

• akutní záchvat, kdy dochází k rychlému vzestupu nitroočního tlaku při úzkém komorovém úhlu
• mezi příčiny patří:
  • mydriatika
  • šero
  • psychické rozrušení
• příznaky:
  • silná bolest oka a přilehlé části hlavy
  • zarudnutí oka
  • nauzea a zvracení
  • zamlžené vidění, výrazně zhoršené vidění
• léčba:
  • bezodkladná péče – neléčené glaukomové záchvaty vedou ke slepotě
  • konzervativní léčba
  • chirurgická léčba

Vyšetřovací metody:

• anamnéza
• tonometrie – měření nitroočního tlaku
• gonioskopie – měří komorový úhel (mezi rohovkou a duhovkou)
• perimetrie – vyšetření zorného pole
• oftalmoskopie
• pachymetrie – měření tloušťky rohovky k přepočtu aktuální hodnoty nitroočního tlaku
• HRT – digitální analýza disku (zobrazení terče zrakového nervu s použitím laserové
• scanovací techniky

Léčba:

1) medikamentózní

• léky, které
  • snižují nitrooční tlak, zlepšují odtok komorové tekutiny, zlepšují průtok krve terčem zrakového nervu,
  • snižují přítok komorové vody, zlepšují hemodynamické parametry zejména na terči zrakového nervu
• cílem terapie je udržet rozsah zrakových funkcí pacienta
• velmi důležitá je spolupráce pacienta
• léky se podávají celkově nebo lokálně
• lokální aplikace ve formě očních kapek minimalizuje výskyt nežádoucích účinků
• Léky snižující tvorbu nitrooční tekutiny
  • betablokátory
  • sympatomimetika
  • inhibitory karboanhydrázy
• Léky ovlivňující odtok nitrooční tekutiny
  • cholinergika
  • analogy prostaglandinů

2) Laserová léčba

• laserové výkony nemocný velmi dobře snáší
• zákroky se provádějí ambulantně
• málo časté komplikace
• minimálně traumatizující
• postačí pouze lokální znecitlivění oka
• lze provést i u nemocných při těžkém somatickém stavu – v případech, kde by byla operace kontraindikována
• a) LASEROVÁ IRIDOTOMIE
  • důležitá v prevenci a léčbě glaukomů s uzavřeným úhlem
  • zabrání dalším záchvatům
  • tento výkon se provádí u pacientů s glaukomem, kde se ještě nevyvinuly organické změny v komorovém úhlu
  • cílem je vytvoření přímé komunikace mezi přední a zadní komorou oční a zlepšení podmínek pro odtok nitrooční tekutiny
• b) LASEROVÁ TRABEKULOPLASTIKA
  • léčba glaukomů s otevřeným úhlem
  • provádí se za pomoci goniočočky, která směřuje paprsek laseru do oblasti trámčiny komorového úhlu
  • čočka se umístí na rohovku
  • cílem je zlepšení odtoku nitrooční tekutiny

3) Chirurgická léčba

• je indikována tehdy, nedaří-li se snížit nitrooční tlak medikamentózní terapií
• při další progresi ztráty zrakových funkcí
• u nemocných, kteří nedodržují léčebný režim
• u nemocných, kteří nesnáší lokální terapii

Cíle operace

• snížit nitrooční tlak, nutný ke stabilizaci zrakových funkcí
• zvýšit odtok nitrooční tekutiny z oka

Druhy operací

MIKROCHIRURGICKÁ IRIDEKTOMIE

• chirurgické odstranění kořene duhovky po otevření přední oční komory
• metoda je účinná u glaukomu s uzavřeným komorovým úhlem
• výkon se provádí při nemožnosti provést iridotomii laserem nebo v kombinaci s jinými nitroočními zákroky

TRABEKULEKTOMIE

• je filtrující operace
• trvá asi 15-30 minut
• preparace jednotlivých vrstev oka v oblasti bělimy těsně nad rohovkou
• cílem je vytvořit odvodný kanálek pro nitrooční tekutinu, čímž dojde k poklesu nitroočního tlaku

DRENÁŽNÍ IMPLANTÁTY

• nitrooční tekutina je z přední nebo zadní oční komory odváděna silikonovou drenážní kanylou

SKLEREKTOMIE

• neperforující filtrační metoda
• alternativní metoda klasických filtrujících operací s nižším výskytem pooperačních komplikací
• chirurgické vytětí bělimy