Výuka

Lékařské diagnózy

 ? 

Nefrolitiáza, urolitiáza

Definice

Nefrolitiáza, urolitiáza znamená přítomnost kamenů nebo krystalických částic v parenchymu ledvin (nefrokalcinóza) či v močových cestách (nefrolitiáza, ureterolitiáza, cystolitiáza, uretrolitiáza).

Za normálních okolností se v moči nachází množství krystalů, tudíž krystalurie se nepokládá za urolitiázu.

Konkrement je složen z 98 % z krystalického materiálu a zbylá 2 % tvoří organická hmota složená z proteinů, glykoproteinů, cukrů, která spojuje krystaly do podoby konkrementu. Při močové infekci tvoří tato organická hmota nadpoloviční většinu skladby kamene.

Vznik kamenů je výsledkem vzájemného působení ochranných a rizikových faktorů.

Charakteristika

• závažný zdravotně-ekonomický problém,
• postihuje 10 % populace, v posledních letech výskyt narůstá v souvislosti se současným životním stylem (snížená pohybová aktivita; zvýšený příjem živočišných bílkovin, nasycených tuků a potravin bohatých na oxaláty a uráty; zvýšený příjem soli; nedostatečný příjem tekutin, vlákniny; nárůst obezity),
• narůstá i četnost recidiv,
• více jsou postiženi muži než ženy (poměr 2:1) ve věku 30-50 let

Patofyziologie tvorby a složení konkrementů

Látky, které by za normálních okolností měly být v moči rozpustné, rozpuštěny nejsou, vzniklé krystaly spolu tvoří močový kámen. Moč obsahuje látky, které vzniku krystalů brání. Pokud je těchto látek málo nebo je vysoká koncentrace krystalotvorných látek (např. vápníku, šťavelanů – oxalátů), může dojít k tvorbě močových kamenů.

Tvorba závisí:

• na objemu a specifické hmotnosti moči (nedostatečný příjem tekutin, práce v horku, nevhodné tekutiny),
• na obsahu litogenních látek (zejména kalcia, fosfátů, oxalátů, sodíku a urátů) ve stravě,
• na nesprávném užívání některých léků,
• na blokádě odtoku moči,
• na dlouhodobé imobilizaci nemocného,
• na geneticky podmíněných poruchách látkové výměny (např. cystinurie – vyskytuje se v dětském a kojeneckém věku, jedná se o recesivně dědičnou poruchu tubulárního aparátu ledvin, která vede k nadměrnému vylučování cystinu, lysinu, argininu močí; cystin patří mezi nejhůře rozpustné aminokyseliny, jeho rozpustnost stoupá při zásaditém pH),
• na opakovaných infekcích močových cest a ledvinných pánviček,
• na genetických dispozicích (zahrnují etnické, rasové, familiární vlivy a vrozené anatomické a fyziologické predispozice.

Složení močových kamenů

1. Kalciové – nejčastěji ve formě kalciumoxalátu, jsou rentgen-kontrastní, vznikají nadměrným příjmem kamenotvorných složek potravou (šťavelany, vápník, kyselina močová)
2. Urátové – kameny z kyseliny močové jsou nekontrastní, špatně viditelné, diagnostikují se i.v. vylučovací urografií nebo CT, sonografie často ukáže jen městnání moči v ledvině (nepřímé známky kamene v močovodu), vznikají díky nadměrné konzumaci tzv. purinových látek
3. Struvitové – vytvářené bakteriemi štěpícími močovinu u lidí s infekcemi vylučovacího traktu
4. Cystinové – geneticky podmíněné poruchy metabolizmu

Rizikové faktory

• sedavý způsob života
• stres
• nedostatečný příjem tekutin, nadměrné pocení
• strava bohatá na bílkoviny a rafinovaný cukr
• jiné onemocnění (např. hyperparatyreóza, infekce močových cest)
• nedostatek látek, které urolitiáze zabraňují (kyselina citronová, hořčík)
• výskyt u mužů je 2-3krát častější

Klinický obraz

• nefralgie – trvalá bolest v bedrech, nemá výkyvy, lze ji vydržet
• kolika:
  • záchvatovitá bolest podbřišku nebo třísel, která vystřeluje do zad a podél močovodu až do zevního genitálu
  • typická je nauzea až zvracení
  • hematurie (makroskopická, mikroskopická)
  • neklid, není úlevová poloha
  • pacient se potí, je bledý, může mít tachykardii
• zvýšená tělesná teplota (v případě infekce)
• anurie – při postižení funkčně či anatomicky solitární ledviny, vzácně při blokádě obou ledvin
• dysurie – při vylučování močových kamenů (méně častá)
• hematurie – krev v moči, obvykle kvůli menšímu poškození vnitřní stěny ledviny, močového měchýře nebo močovodu,
• pyurie – při zánětu
• oligurie – snížený objem moči způsobený obstrukcí močového měchýře nebo močovodu kamenem, nebo vzácně obou močovodů
• zablokování proudu moči přes močovod
• hydronefróza – zvětšení ledvinové pánvičky a kalichů v důsledku městnání moči

Diagnostika

• Anamnéza
• Fyzikální vyšetření:
  • poklep (tapotement – úder na lumbální krajinu hranou jedné ruky)
  • palpace ureterálních bodů (provádí se na průsečíku medioklavikulární a umbilikální čáry, asi v polovině mezi spina iliaca anterior a symfýzou a nad symfýzou, při zánětech a urolitiáze je bolestivá)
• Zobrazovací vyšetřovací metody:
  • nativní rentgenový snímek: u kontrastní litiázy (kalciumoxalátů) ukáže polohu konkrementu,
  • vylučovací urografie (urátové kameny),
  • ultrasonografie ledvin a močových cest
  • posouzení rozšíření kalichopánvičkového systému, event. polohy konkrementu
  • CT – nejlepší diagnostický test pro detekci ledvinových kamenů, prokáže téměř všechny kameny
• Laboratorní vyšetření:
  • mikroskopické vyšetření moči (moč+sed. - prokáže přítomnost bílkovin, erytrocytů, bakterií, tělních buněk, krystalů)
  • vyšetření moči na kultivaci a citlivost (K+C – k vyloučení infekce močových cest)
  • clearance kreatininu
  • 24hodinový sběr moči k určení celkového denního objemu a množství hořčíku, sodíku, kyseliny močové, vápníku, kyseliny citronové, šťavelanů a fosfátů
  • hematologické vyšetření - KO (sleduje se množství bílých krvinek - neutrofilie značí infekci)
  • biochemické vyšetření krve (minerály, kreatinin, urea)
• Domácí chytání kamenů, které prošly vylučovacím ústrojím, pro další prozkoumání a vyhodnocení lékařem.

Terapie

Konzervativní terapie

• Asi 85 % kamenů vyjde z těla spontánně, většinou do 72 hodin pro objevení příznaků, ale 99 % kamenů větších než 6 mm vyžaduje lékařský zákrok.
• Rozpouštění (disoluce) kamenů medikamentózně je vhodné u kamenů z kyseliny močové, málokdy u cystinové litiázy a vzácně u infekční urolitiázy, rozpouštění kalciumoxalátu zatím není možné.

Hlavní zásady pro pacienty s litiázou

1. Dodržovat doporučený pitný režim (množství moči by nemělo klesnout pod 2 litry za 24 hodin), vyloučit alkohol.
2. Zpřísnit pitný režim při nadměrném pocení, zvýšené fyzické námaze nebo při průjmech.
3. Upravit stravovací návyky, snížit tělesnou hmotnost (pokud je nadváha), snažit se o pestrý jídelníček, respektovat rady odborného lékaře.
4. Pečovat o pravidelnou stolici, předcházet zácpě, vyhýbat se projímadlům (mohou způsobit nadměrnou ztrátu tekutin a zvýšit koncentraci moči).

Terapie

• farmakoterapie
  • analgetika – nejčastěji i.v. aplikace, bolest se může vrátit, pokud se kámen pohne, mohou se ucpat močové cesty v jiném místě
  • diuretika
  • při zánětlivých komplikacích ATB
• dietoterapie
  • Kameny ze šťavelanu a vápníku:
    • nedoporučuje se špenát, čokoláda, arašídy, jahody
    • omezení živočišných bílkovin
    • doporučuje se listová zelenina (s výjimkou špenátu)
    • vitamin K
  • Kameny z kyseliny močové:
    • omezení potravin bohatých na puriny – vnitřnosti, červená masa, mořské produkty, chřest
  • Kameny fosfátové:
    • klikvový výtažek, čaj z bezinkového květu a proskurníku – doplňuje léčbu infekce (příčiny vzniku kamenů)
  • pitný režim

Menší kameny se většinou vyloučí do čtyř týdnů, pokud nedojde ke spontánnímu pohybu, zvažuje se chirurgický zákrok. Delší čekání zvyšuje pravděpodobnost komplikací – okamžitý invazivní zákrok může být v určitých situacích nutný, jako například u lidí s jednou funkční ledvinou, kameny ucpávajícími obě strany vylučovací soustavy, nesnesitelnou bolestí nebo zablokováním infikované ledviny, což může způsobit sepsi.

Speciální terapie

Indikace k urologickým intervencím:

• bolest vážná a neustupuje
• infekce
• selhání ledvin
• kámen nevycestuje 30 dní
• větší kameny

Invazivní metody:

Litotrypse Extrakorporální Rázovou Vlnou (LERV):

• terapie využívá tlakovou rázovou vlnu, prostorem se šíří jeden krátký impulz o poměrně vysokém tlaku,
• rutinní zákrok prováděný ambulantně nebo v režimu jednodenní péče,
• zákrok nevyžaduje anestezii a pacient může tentýž den odejít domů,
• pacient může dodržovat svůj běžný pitný režim, pouze by neměl čtyři hodiny před zákrokem jíst.

Ureteroskopická fragmentace pomocí laseru:

• používá se tehdy, když je kámen usazen v močovodu,
• odstranění se provádí v celkové anestezii,
• do močovodu je vsunut pružný ureteroskop spolu s laserem, jehož účinkem je kámen rozdrcen a vyplaven ven,
• močovod je často následně vyztužen stentem, který brání případnému dalšímu zablokování kamenů v močovodu.

Komplikace při fragmentaci kamene:

• krvácení
• bolest spojená s průchodem fragmentů kamene

Perkutánní nefrolitotomie jehlou:

• používá se u větších nebo nevhodně umístěných kamenů,
• zákrok se obvykle provádí v celkové anestezii,
• spočívá ve vpíchnutí tenkého nástroje skrz kůži do ledviny.

Otevřená operace:

• v současné době se operuje jen několik procent pacientů s urolitiázou
• provádí se při odstraňování velkých nebo komplikovaných kamenů, u kterých selhávají méně invazivní zákroky
• předoperační příprava – standardní
• pooperační péče – standardní

Režimová opatření:

• pacient se přijímá na urologické oddělení v případě operačního odstranění litiázy,
• sledujeme a hodnotíme bolest,
• monitorujeme FF, bilanci tekutin, žilní vstupy, drény
• sledujeme výsledky vyšetření