Výuka

Ošetřovatelská anamnéza

 ? 

Respirační funkce

Anamnestická třída Respirační funkce je určena problémům v oblasti výměny dýchacích plynů a odstraňování konečných produktů metabolizmu z těla dýcháním. Tato třída se významně týká stavu vnitřního prostředí organizmu.

Stálost vnitřního prostředí = homeostáza – je dána dynamickou rovnováhou příjmu a výdeje, objemu a koncentrace látek v krevní plazmě a všech intersticiálních tekutinách, tudíž v mimobuněčném prostředí, které však ovlivňuje stav prostředí nitrobuněčného a naopak.

Stálost vnitřního prostředí souvisí i s dalšími třídami této oblasti i s jinými oblastmi systému NANDA domény, např. s oblastí Výživy, Vylučování, Bezpečnosti a ochrany aj.

Ve 4. třídě Respirační funkce zjišťujeme:

• úroveň okysličení krve/saturaci hemoglobinu kyslíkem - oxygenace
• koncentraci oxidu uhličitého v krvi - kapnie
• úroveň vnitřního prostředí čili pH
• hladiny bikarbonátů (BB,BE)

Pátráme po příčinách poruch respiračních funkcí:

• vycházejících z poruch tělních systémů bezprostředně souvisejících s výměnou dýchacích plynů:
  • poruchy ventilace
  • poruchy perfuze
  • nerovnováha mezi ventilací a perfuzí
  • změny alveolokapilární membrány
  • významné zmenšení difuzní plochy
  • změny rychlosti krevního proudu v plicním řečišti
  • nedostatek hemoglobinu v krvi, anémie, změny stavby erytrocytů, poruchy schopnosti hemoglobinu vázat kyslík (např. methemoglobinémie, otravy oxidem uhelnatým)
• příčiny „vzdálenějšího“ charakteru:
  • šokové stavy
  • intenzivní bolest
  • stavy malnutrice
  • dehydratace a jiné
• souvislost výskytu poruch výměny dýchacích plynů a vnitřního prostředí ve vztahu k zavedeným léčebným postupům:
  • zprůchodnění dýchacích cest, odsávání dýchacích cest
  • endotracheální intubace, řízená plicní ventilace, způsoby podpůrné ventilace plic
  • oxygenoterapie, inhalace
  • hrudní drenáž/punkce
  • operace plic, srdce a další

Důležité údaje, které zjišťujeme v ošetřovatelské anamnéze, jsou:

• Poruchy ve výměně dýchacích plynů
  • hypoxemie, anoxemie
  • hypoxie, anoxie
  • snížená saturace hemoglobinu kyslíkem (měření SpO₂)
  • hyperkapnie, hypokapnie (měření EtCO₂)
  • acidóza (respirační), alkalóza (respirační)
• Změny související s poruchou výměny dýchacích plynů
  • poruchy dýchání, pulzu, krevního tlaku, prokrvení, paličkovité prsty
  • poruchy orientace, vědomí
• Změny v sekreci v dýchacím systému
  • patologická sekrece z dutiny nosní – charakter sekretu dle etiologie:
    • infekční nebo neinfekční (na podkladě alergií, kdy sekret je vazký, bezbarvý, pokud není sekundárně bakteriálně infikován)
    • virového původu má charakter serózní, vodnatý, bezbarvý
    • bakteriálního původu je hnisavý – purulentní, zbarvený žluto-zeleně, okrově apod.
  • produkce sputa = expektorace - charakter dle etiologie serózní, hlenové, hnisavé, hlenohnisavé, hnilobné u anaerobní infekce, sangvinolentní až hemorhagické: hemoptýza – vykašlávání krve, hemoptoe - vykašlávání krve větší intenzity/chrlení krve
• Změny související s patologickou sekrecí v dýchacím systému
  • pálení v nose - vede k obrannému reflexu kýchání
  • kašel různého charakteru:
    • suchý -neproduktivní – suchý, dráždivý, bez expektorace, namáhavý, úporný, bolestivý
    • vlhký - produktivní, s expektorací, volný
    • dráždivý až záchvatovitý – jde o vystupňování jak produktivního, tak neproduktivního kašle, dále primárně se vyskytuje u cizích těles, pertuse
    • trvalý
    • dle denní doby: noční, ranní, průběžný během dne
    • specifický kašel – např. při laryngitis suchý, štěkavý, dále sípavý kašel, kašel při astma bronchiale, dráždivý se specifickými zvukovými fenomény
    • doba trvání kašle – nad 2 týdny dlouhodobý, nad 2 měsíce varovný příznak
• Způsoby odstraňování hlenu, sputa z dýchacích cest
  • přirozené způsoby: smrkání, vykašlání, kýchání, ev. zvracení
  • alternativní způsoby: odsávání dýchacích cest, postupy hrudní fyzioterapie (polohování, poklepové masáže, vibrační masáže, míčkování aj.), využití léčiv s mukolytickým, expektoračním, antimikrobiálním účinkem a dalšími, úpravou mikroklimatu – vlhkost vzduchu, inhalace, nebulizace

Specifika u dětí

• novorozenci, kojenci, batolata, někdy i předškoláci sputum a hlen polykají, mohou se pak dávit nebo zvracet s nebezpečím aspirace hlenů zejména u malých dětí. Starší děti vykašlávají sputum.
• novorozenci a kojenci nemají vyvinuté vedlejší nosní dutiny, proto se v nich hlen a hnis nemohou hromadit. Ty se vytvářejí až kolem 2 let věku.
• teprve batolata se učí hygienickým dovednostem, správnému smrkání a vykašlávání. Do té doby je třeba provádět alternativní způsoby odstraňování hlenu a sputa z dýchacích cest – odsávání horních dýchacích cest ústní či balónkovou odsávačkou (v domácím prostředí) či vytíráním nosní dutiny smotky.

Související ošetřovatelské diagnózy:

• porušená výměna plynů - 00030