Ošetřovatelská anamnéza
?
Sebepéče 
Schopnosti člověka pečovat o vlastní tělo nebo tělesné funkce patří mezi jeho základní potřeby. Saturovanost těchto potřeb odráží mimo jiné úroveň aktivity jedince. Proto oblast sebepéče spadá do 4. domény a zjištěné údaje významně korespondují s údaji ze 2. třídy 4. domény Aktivita – pohyb. Zhodnocení sebepéče a soběstačnosti je důležité pro stanovení priorit ošetřovatelské péče a způsobů provádění všech druhů intervencí.
V této oblasti získáváme informace:
- o míře samostatnosti klienta vykonávat denní aktivity stravování, oblékání, umývání, vyprazdňování a také udržování domácnosti
- o způsobech vykonávání denních aktivit
- o zvyklostech klienta - návyky hygienické, v oblékání, ve stravování, ve vyprazdňování, vliv původní rodiny
- o nárocích na uspokojování základních potřeb
- o denním režimu klienta
- o vynaloženém úsilí, námaze a energii při sebepéči
- o kvalitě vykonání denních aktivit
- o potřebě dopomoci, péče či podpůrných pomůcek, úpravách domácího prostředí ke zvládání denních aktivit
- o charakteru a míře pomoci z řad jednak rodinných příslušníků, přátel, sousedů, komunity nebo z řad profesionálů
- o faktorech, které ovlivňují sebepéči a soběstačnost klienta
Vlivy působící na úroveň sebepéče:
- věk, pohlaví
- tělesná konstituce, úroveň tělesných funkcí, především motorických a neurologických
- úroveň fyzické aktivity a pohybu
- úroveň psychické aktivity, typ osobnosti
- pohoda, stres, úzkost, strach, deprese, nesnášenlivost činností, chybění motivace
- úroveň kognitivních funkcí, poruchy - demence
- charakter sociálních vztahů, rodinného prostředí, sociální stav klienta – možnosti pomoci
- návyky, zlozvyky
- zdravotní stav, nemoc
- celkové onemocnění
- vliv bolesti, dyskomfortu
- charakter terapie – imobilizační obvazy, PŽK, PMK, chemoterapie, operační výkony, stomie)
- kulturní a sociální prostředí, multikultura
- socioekonomická situace
- klima domácího prostředí, přírodní klimatické podmínky
Důležité údaje:
- Identifikace rizik pro snížení schopnosti sebepéče:
- věk – krajní věkové skupiny
- změny stavu výživy – nevolnost, hubnutí, podváha, malnutrice, obezita
- změny hydratace – otoky, dehydratce
- poruchy hybnosti – imobilita, poruchy nervové, svalové, kardiovaskulární, úraz, porucha vědomí
- poruchy prokrvení - končetin, akrálních částí těla
- poruchy citlivosti a smyslového vnímání
- bolest – při pohybu, jiná intenzivní bolest
- poruchy integrity kůže, sliznic, tkání, invazivní vstupy, rány, stomie, drenáže
- nadměrná sekrece a exkrece kůže, hypertermie, jiné exkrety (inkontinence)
- mechanické vlivy omezující pohyb – imobilizační prostředky (obvazy, dlahy, ortézy, extenze)
- změny v sebepojetí klienta
- kognitivní poruchy – zmatenost, demence
- nedostatek znalostí
- míra compliance klienta, dodržování doporučení
- bariéry prostředí
- léčebné a ošetřovatelské postupy, které zhoršují (byť dočasně) úroveň soběstačnosti (operace, onkologická léčba, imobilizace, klidový režim)
- Zjištění funkční úrovně sebepéče dle klasifikací:
- Klasifikace dle Gordonové postihuje hodnocení celkové pohyblivosti, schopností najíst se, umýt se, vykoupat se, upravit se, obléci se, dojít si na toaletu, pohybovat se na lůžku, udržovat domácnost, nakoupit si, uvařit si - v rámci šesti funkčních úrovní:
- úroveň 0 - nezávislý, plně soběstačný klient
- úroveň 1 - potřebuje minimální pomoc, používá sám pomůcky a zařízení, sám zvládne 75 % činností
- úroveň 2 - potřebuje menší pomoc, dohled, radu. Sám zvládne 50 % činností
- úroveň 3 - potřebuje velkou pomoc (od druhé osoby nebo od přístroje), sám zvládne méně než 25 % činností
- úroveň 4 - zcela závislý na pomoci druhých, potřebuje úplný dohled
- úroveň 5 - absolutní deficit sebepéče, žádná aktivní účast; potřebuje úplnou pomoc nebo je neschopen pomáhat
- Cliftonova škála soběstačnosti BRS slouží při přijmu klienta do institucionální péče k rychlejšímu a objektivnímu rozpoznání potřeb klienta v nových podmínkách, při jeho dlouhodobém pobytu k posuzování vývoje stavu a změn ve stupni soběstačnosti a při jeho propouštění do domácí či následné institucionální péče k informování pečujících osob o aktuálním stavu soběstačnosti klienta a jeho vývoji.
- Hodnocené položky: stav vzhledu, koupání a oblékání, chůze, inkontinence, pohybový režim během dne, orientace v prostoru, chování venku, pomoc ostatním, věnuje se tvořivé a užitečné práci, styk s ostatními, reakce na žádost, rozumí sdělením, jak komunikuje, snesitelnost chování ve dne a v noci, obviňuje ostatní, hromadí věci, spí v noci, má v pořádku zrak a sluch
- Bartelův test základních všedních činností ADL (aktivity daily living) ke zhodnocení stupně závislosti v základních denních činnostech
- Test instrumentálních všedních činností IADL zjišťující lehčí poruchy soběstačnosti
- Test ošetřovatelské zátěže (podle Svanborga, modifikovaný Staňkovou)
Poslední tři jmenované testy jsou uvedeny v části Hodnotící škály – Hodnocení soběstačnosti.
- Charakter deficitu nejdůležitějších aktivit:
- aktivita Příjem potravy:
- neschopnost připravit si jídlo, nakrájet si jídlo, uchopit nádobí, vložit potraviny do nádob nebo na nádobí, otevřít nádoby či obaly, používat asistenční pomůcky ke stravování, zvednout hrníček nebo sklenici, dopravit potravu do úst
- neschopnost zaujmout vhodnou polohu k jídlu, bezpečně přijímat potravu, jíst přiměřenou potravu, stravovat se společensky přijatelným způsobem
- neschopnost žvýkat sousta a manipulovat s potravou v ústech, polykat sousta, dojíst porci
- aktivita Udržování tělesné hygieny (zahrnuje mytí celého těla, intimní hygienu, mytí vlasů, česání, péče o dutinu ústní, péče o dutinu nosní, oči, uši, péče o čisté osobní a ložní prádlo):
- neschopnost nebo neochota přemístit se do koupelny nebo z ní, umýt si celé tělo nebo jeho části
- neschopnost zajistit vodu na umývání, regulovat teplotu a proud vody, vnímat hygienické potřeby, zaopatřit si potřeby ke koupání, osušit se
- aktivita Oblékání a úprava zevnějšku:
- snížená schopnost obléknout se nebo svléknout se, zapínat či rozepínat oděv, opatřit si či obměnit část šatníku
- neschopnost obléknout si horní/dolní část těla, vybrat si vhodné oblečení, používat pomůcky k oblékání, zapnout a rozepnout knoflíky či zip, svléknout se, obléknout si ponožky, uchopit oblečení, nazout si boty, zavázat tkaničky, neschopnost získat nebo vyměnit části oděvu
- nedostatečná upravenost - neschopnost udržet úpravu na uspokojivé úrovni
- aktivita Vyprazdňování:
- neschopnost nebo neochota dojít si na toaletu nebo použít klozetové křeslo
- neschopnost se přesunout na toaletu nebo klozetové křeslo a zpět, svléknout se, spláchnout na toaletě, znovu se obléknout, dodržovat správnou hygienu
- aktivita Udržování domácnosti: neochota nebo neschopnost uklízet (zametat, umývat podlahu, udržovat hygienické zařízení, uklízet prach aj.), umývat nádobí, vynášet odpadky, bránit zápachu, bránit výskytu škůdců, parazitů, udržovat hygienické lůžkoviny atd.
- aktivita Nakoupit si: neochota nebo neschopnost vytvořit seznam potřebných věcí, potravin k nákupu, naplánovat místo, způsob nákupu, zorientovat se v obchodě, požádat o pomoc personál obchodu, uhradit nákup, uložit nákup do přenosných obalů, dopravit nákup domů, použít nakoupené věci/potraviny v provozu domácnosti
- aktivita Uvařit si: neochota nebo neschopnost promyslet postup přípravy a vaření jídla, připravit potřebné nádobí a suroviny k vaření, dodržet a zvládnout postup vaření, dokončit vaření, vařit bezpečně
Specifika u dětí:
- u dětí je péče o sebe sama ovlivňována věkem a vývojovou úrovní. Dítě se postupně učí dovednostem v sebepéči. Jelikož je neschopnost v sebepéči u dětí přirozená a fyziologická, do plánu ošetřovatelské péče proto nestanovujeme ošetřovatelskou diagnózu Porucha soběstačnosti, pokud je dítě mladší než 10 let a nemá žádné problémy ve vztahu k vykonávání denních aktivit.
- u dětí se zabýváme spíše kvalitou rodičovské péče či dopomocí, rodinnými zvyky, zvláštnostmi při výkonu denních aktivit, způsoby, které si dítě osvojuje
Související ošetřovatelské diagnózy:
