Ošetřovatelská anamnéza

 ? 

Charakteristika ošetřovatelské anamnézy etapa

Mezi základní dovednosti sester v ošetřovatelské praxi patří správné a systematické ošetřovatelské zhodnocení zdravotního stavu klienta.

Sběr dat a informací o klientovi je první fází ošetřovatelského procesu, a i proto je zpracování ošetřovatelské anamnézy základem pro správný průběh všech dalších fází ošetřovatelského procesu.

Obsahem ošetřovatelské anamnézy jsou informace a údaje:

  • o základních fyziologických, psychických, sociálních i duchovních potřebách klienta či jeho rodiny, komunity,
  • problémech klienta spojených se saturací potřeb,
  • neuspokojených potřebách,
  • změnách a problémech ve zdravotním stavu klienta,
  • zvláštnostech důležitých pro sestavení plánu ošetřovatelské péče.

V obsahu ošetřovatelské anamnézy lze rozlišit:

  • Objektivní údaje, které zjistí nezávisle druhá osoba pozorováním, pohledem, poslechem, pohmatem, poklepem, čichem nebo srovnáním s normou. Jedná se např. o údaj hodnoty krevního tlaku, charakteru barvy kůže, přítomnosti třesu, zápachu, pocení, grimasování, údaje popisující zaujímanou polohu klienta atd.
  • Subjektivní údaje sděluje klient sám, představují jeho vnímání zdravotního stavu nebo vnímání jeho životní situace. Patří mezi ně sdělení klienta o bolesti, svědění, o parestéziích, o nevolnosti, o strachu, úzkosti, starostech, obavách atd.

Všechny získané informace je nutné zaznamenat přesně a věcně, bez interpretace údajů, kterou by mohl být původní význam informace zkreslen.

Příkladem správného záznamu je:

„Příjem tekutin za 24 hodin: 500 ml čaje, 1 500 ml stolní vody, 250 ml mléka, 250 ml kávy.“

Příkladem interpretace téhož stavu příjmu tekutin čili nesprávného záznamu je tvrzení:

„Klient pije dostatečně.“- bez udání vypitého množství a druhu tekutin.

 

Struktura získávání ošetřovatelské anamnézy:

1) získávání anamnestických údajů

  • studiem zdravotnické dokumentace
  • anamnestickým rozhovorem k získání informací o individuálních potřebách v předchozím období

Ošetřovatelskou anamnézu způsobem rozhovoru lze získat:

  • od klienta,
  • od rodičů nemocného dítěte,
  • od rodinných příslušníků - dospělé osoby,
  • od doprovodu pacienta.

2) zjištění příznaků/určujících znaků nebo rizikových faktorů a jejich příčin/souvisejících faktorů ošetřovatelských problémů/diagnóz

  • strukturovaným rozhovorem k získání informací o aktuálním stavu individuálních potřeb klienta (probíhá vyhledávání příznaků, tzv. určujících znaků nebo rizikových faktorů a jejich příčin neboli souvisejících faktorů ústní formou)
  • pozorováním k posouzení aktuálního stavu individuálních potřeb klienta
  • screeningovým vyšetřením sestrou či porodní asistentkou
  • vyšetřením užitím testů a škál
  • rozhovorem s rodinou, partnerem, doprovázející osobou (k doplnění informací nebo v případě nemožnosti komunikovat s klientem)

 

Ošetřovatelskou anamnézu vyplňuje sestra při příjmu klienta do 24 hodin od přijetí do ústavního léčení. Na odděleních JIP je to možné až do 48 hodin od přijetí.

K tomu, aby sestra dobře získala všechny potřebné údaje o klientovi a zpracovala správně ošetřovatelskou anamnézu, musí mít řadu znalostí a dovedností.

Stěžejními znalostmi pro fázi zhodnocení jsou znalosti:

  • systému bio-psycho-sociálních a duchovních potřeb člověka,
  • o holistickém přístupu k osobnosti klienta,
  • o specifikách potřeb lidí vzhledem k různým vývojovým obdobím,
  • znalosti o zdraví a nemoci v rámci patologie a patofyziologie,
  • znalosti z oborů psychologie (hodnoty vlastní a hodnoty klienta, psychologie osobnosti, zdravotní a sociální psychologie a další),
  • sociologie rodiny,
  • znalosti z multikultury atd.

V dovednostech sestry zaujímají důležitá místa především:

  • schopnosti pozorování celkového vzhledu klienta i jednotlivých známek jak fyziologických, tak projevů odchylek od normy a patologií
  • schopnosti efektivní komunikace a vedení rozhovoru s klientem či jeho rodinou,
  • schopnosti navození partnerského vztahu s klientem,
  • schopnosti vytvoření vztahu ochoty a pomoci,
  • schopnosti provedení fyzikálního vyšetření,
  • schopnosti sestavení anamnézy a screeningového vyšetření zdravotního stavu klienta atd.

Získané subjektivní i objektivní informace o stavu zdraví klienta se zapisují do formuláře pro ošetřovatelskou anamnézu.

Fáze zhodnocení je tedy sběr, ověřování a zaznamenávání subjektivních a objektivních údajů o zdravotním stavu klienta.

Vyžaduje aktivní spolupráci klienta (jeho doprovodu) a sestry.

Zhodnocení musí být přesné a vyčerpávající, neboť se na něm zakládá ošetřovatelská diagnostika a sesterské intervence.

Je třeba zajistit jeho validitu.

Skip Navigation Links.
<<
loga
Zavřít