Ošetřovatelská anamnéza
?
Charakteristika ošetřovatelské anamnézy 
Mezi základní dovednosti sester v ošetřovatelské praxi patří správné a systematické ošetřovatelské zhodnocení zdravotního stavu klienta.
Sběr dat a informací o klientovi je první fází ošetřovatelského procesu, a i proto je zpracování ošetřovatelské anamnézy základem pro správný průběh všech dalších fází ošetřovatelského procesu.
Obsahem ošetřovatelské anamnézy jsou informace a údaje:
- o základních fyziologických, psychických, sociálních i duchovních potřebách klienta či jeho rodiny, komunity,
- problémech klienta spojených se saturací potřeb,
- neuspokojených potřebách,
- změnách a problémech ve zdravotním stavu klienta,
- zvláštnostech důležitých pro sestavení plánu ošetřovatelské péče.
V obsahu ošetřovatelské anamnézy lze rozlišit:
- Objektivní údaje, které zjistí nezávisle druhá osoba pozorováním, pohledem, poslechem, pohmatem, poklepem, čichem nebo srovnáním s normou. Jedná se např. o údaj hodnoty krevního tlaku, charakteru barvy kůže, přítomnosti třesu, zápachu, pocení, grimasování, údaje popisující zaujímanou polohu klienta atd.
- Subjektivní údaje sděluje klient sám, představují jeho vnímání zdravotního stavu nebo vnímání jeho životní situace. Patří mezi ně sdělení klienta o bolesti, svědění, o parestéziích, o nevolnosti, o strachu, úzkosti, starostech, obavách atd.
Všechny získané informace je nutné zaznamenat přesně a věcně, bez interpretace údajů, kterou by mohl být původní význam informace zkreslen.
Příkladem správného záznamu je:
„Příjem tekutin za 24 hodin: 500 ml čaje, 1 500 ml stolní vody, 250 ml mléka, 250 ml kávy.“
Příkladem interpretace téhož stavu příjmu tekutin čili nesprávného záznamu je tvrzení:
„Klient pije dostatečně.“- bez udání vypitého množství a druhu tekutin.
Struktura získávání ošetřovatelské anamnézy:
1) získávání anamnestických údajů
- studiem zdravotnické dokumentace
- anamnestickým rozhovorem k získání informací o individuálních potřebách v předchozím období
Ošetřovatelskou anamnézu způsobem rozhovoru lze získat:
- od klienta,
- od rodičů nemocného dítěte,
- od rodinných příslušníků - dospělé osoby,
- od doprovodu pacienta.
2) zjištění příznaků/určujících znaků nebo rizikových faktorů a jejich příčin/souvisejících faktorů ošetřovatelských problémů/diagnóz
- strukturovaným rozhovorem k získání informací o aktuálním stavu individuálních potřeb klienta (probíhá vyhledávání příznaků, tzv. určujících znaků nebo rizikových faktorů a jejich příčin neboli souvisejících faktorů ústní formou)
- pozorováním k posouzení aktuálního stavu individuálních potřeb klienta
- screeningovým vyšetřením sestrou či porodní asistentkou
- vyšetřením užitím testů a škál
- rozhovorem s rodinou, partnerem, doprovázející osobou (k doplnění informací nebo v případě nemožnosti komunikovat s klientem)
Ošetřovatelskou anamnézu vyplňuje sestra při příjmu klienta do 24 hodin od přijetí do ústavního léčení. Na odděleních JIP je to možné až do 48 hodin od přijetí.
K tomu, aby sestra dobře získala všechny potřebné údaje o klientovi a zpracovala správně ošetřovatelskou anamnézu, musí mít řadu znalostí a dovedností.
Stěžejními znalostmi pro fázi zhodnocení jsou znalosti:
- systému bio-psycho-sociálních a duchovních potřeb člověka,
- o holistickém přístupu k osobnosti klienta,
- o specifikách potřeb lidí vzhledem k různým vývojovým obdobím,
- znalosti o zdraví a nemoci v rámci patologie a patofyziologie,
- znalosti z oborů psychologie (hodnoty vlastní a hodnoty klienta, psychologie osobnosti, zdravotní a sociální psychologie a další),
- sociologie rodiny,
- znalosti z multikultury atd.
V dovednostech sestry zaujímají důležitá místa především:
- schopnosti pozorování celkového vzhledu klienta i jednotlivých známek jak fyziologických, tak projevů odchylek od normy a patologií
- schopnosti efektivní komunikace a vedení rozhovoru s klientem či jeho rodinou,
- schopnosti navození partnerského vztahu s klientem,
- schopnosti vytvoření vztahu ochoty a pomoci,
- schopnosti provedení fyzikálního vyšetření,
- schopnosti sestavení anamnézy a screeningového vyšetření zdravotního stavu klienta atd.
Získané subjektivní i objektivní informace o stavu zdraví klienta se zapisují do formuláře pro ošetřovatelskou anamnézu.
Fáze zhodnocení je tedy sběr, ověřování a zaznamenávání subjektivních a objektivních údajů o zdravotním stavu klienta.
Vyžaduje aktivní spolupráci klienta (jeho doprovodu) a sestry.
Zhodnocení musí být přesné a vyčerpávající, neboť se na něm zakládá ošetřovatelská diagnostika a sesterské intervence.
Je třeba zajistit jeho validitu.
