Ošetřovatelská anamnéza
?
Tělesný komfort 
V 1. třídě Tělesný komfort se v ošetřovatelské anamnéze zabýváme informacemi o stavu pohody a klidu klienta v tělesné složce jeho zdraví a o nepřítomnosti bolesti. Bolest je pro většinu lidí nejdůležitějším příznakem poruchy zdraví a do doby, než bolest vznikne, řada lidí potlačuje nebo zlehčuje jiné již přítomné projevy poruchy zdraví či nemoci. Bolest může nejen v pozitivním smyslu signalizovat poruchu zdraví, ale pokud je daná porucha odhalena, dále přetrvávající bolest může významně zhoršovat kvalitu života klienta v různých směrech, což v moderní medicíně není akceptovatelné. Proto je ve třídě Tělesný komfort bolesti věnována největší pozornost, i když do obsahu této třídy spadají i další problémy klienta.
Základní údaje:
- všechny charakteristiky bolesti
- další doprovodné obtíže somatické, psychické, subjektivní, objektivní
- příčiny vzniku bolesti
- faktory ovlivňující bolest
- způsoby zvládání bolesti klientem, účinnost způsobů
- další somatické potíže, které narušující tělesný komfort člověka
- důvody jejich vzniku
- faktory zhoršující a zmírňující jejich výskyt a rozvoj
- účinné způsoby jejich řešení klientem
Vlivy působící na vznik a vývoj tělesného dyskomfortu klienta:
- anatomicko-fyziologické zvláštnosti nervového systému, endokrinního systému, kvalita funkcí systémů percepčních, zejména nocicepce
- individuální senzitivita k faktorům, způsobujícím tělesný dyskomfort
- individuální „nastavení prahu bolestivosti a vnímání bolesti“
- věk, pohlaví, vývojové období
- životní zkušenosti
- denní cyklus
- fyzická a psychická pohoda, odolnost, únava, vyčerpání
- stav saturace základních potřeb
- charakter kognitivních funkcí: paměti, myšlení, úsudku, pozornosti, vnímání, čití, představivosti
- osobnost klienta, charakter jeho prožívání, chování a jednání
- vliv emocí, strachu, úzkosti, stresu, frustrace, deprivace, frustrační tolerance
- možnosti odreagování stresu z dyskomfortu
- úroveň zdravotního stavu, poruchy zdraví
- nemoc způsobující bolest, měnící citlivost na bolest (neuropatie různého původu)
- onemocnění vyvolávající jiný dyskomfort nežli bolest (nemoci zažívacího traktu, kardiovaskulárního, dýchacího, uropoetického, pohybového, nervového, psychiatrická onemocnění)
- diagnostické, terapeutické, ošetřovatelské intervence (způsobující bolest či jiné poruchy dyskomfortu i naopak tišící a předcházející bolesti či jiným poruchám dyskomfortu)
- chyby v poskytování ošetřovatelské péče, vlivy iatrogenní
- devalvující chování profesionálů, bagatelizace až přehlížení problémů klienta, používání ironie aj.
- vliv léků, abuzus drog
- vzory ve zvládání bolesti/dyskomfortu z rodiny, imitace či identifikace se způsoby zvládání bolesti/dyskomfortu spolupacientů při hospitalizaci
- sociální závislost
- návyky, rituály člověka při zažívání dyskomfortu/bolesti, způsoby zvládání dyskomfortu/bolesti
- sociální role, pozice, status
- profesní zaměření (bolesti zad, migrény)
- multikultura
- vlivy přírodního prostředí (zima, vítr, déšť, teplo)
Důležité údaje:
- Charakteristika bolesti - rozlišujeme pojmy bolest a bolestivost
- délka trvání:
- akutní (do 3 měsíců, např. z kůže, svalů, kloubů, kolika)
- rekurentní, trvající 3 až 6 měsíců
- chronická (delší než 6 měsíců, nejčastěji pohybového systému, bolesti hlavy, migréna, neuralgie, posttraumatická bolest, fantomová bolest, bolest při onkologických onemocněních)
- chronická recidivující
- procedurální (není chápána jako bolest běžná či nutná, vyvolavatelem je zdravotnický pracovník)
- časový průběh: stálá, trvalá, neměnná, měnící se nepravidelně či v pravidelných intervalech, vyskytující se s přestávkami
- typ:
- somatická – povrchní, hluboká neútrobní (dráždění míšních kořenů vertebrogenně z výhřezu meziobratlové ploténky nebo zánětlivě, virově) – bolest vznikající z kůže, svalů, vazů, cév, nervové pleteně, serózních blan (peritonea)
- viscerální/útrobní (dráždění vegetativních nervů) – vzniká z orgánů
- bolest ze spasmů hladkého svalstva (kolika)
- bolest ischemická (stenokardie, klaudikace)
- bolest zánětlivá – bolestivé napínání v postiženém místě, tepání, škubání, pocit tepla
- bolest úrazová, ranná, „tkáňová“ – tupá, nemusí být přesně lokalizovaná
- bolest serózních blan parenchymatózních orgánů
- neuralgická bolest
- kloubní bolest
- bolest hlavy (cefalgie, cefalea)
- primární: migréna, tenzní cefalea, (klastrová bolest hlavy (vzácná, u mužů), chronická paroxysmální hemikranie, svalové spasmy
- sekundární (symptomatická): posttraumatická cefalgie, při vaskulárních poruchách, syndromu nitrolební hypertenze/hypotenze, u zánětů, expanzivních procesů, cefalgie po aplikaci či odnětí určitých látek (nitráty, kofein, alkohol, NSA, antikoncepce, antiarytmika, benzodiazepiny, barbituráty, glukokortikoidy, diuretika, hypolipidemika), cefalgie z horečky, sepse, z metabolických poruch či celkového onemocnění (hypoxie, hyperkapnie, acidóza, hypoglykémie, hypotyreóza, struma, DM, menstruační tenze, menopauza, leukemie, Hodgkinova choroba, patologické procesy v oblasti hlavy a krku - lebka, oči, uši, nos, zuby), jiné příčiny (nedostatek spánku, lumbální punkce)
- neurastenie
- nejčastější mechanizmy bolestí hlavy: přímý tlak, trakce nebo torze bolestivých struktur, neuralgie, vazodilatace, záněty, spasmy svalstva, psychogenní reakce
- kraniální neuralgie, kauzalgie
- chronická denní bolest hlavy (15 dní v měsíci, 3 měsíce po sobě)
- odynofagie
- bolest na hrudi – kardiální (stenokardie), perikardiální bolest, nebo nekardiální – pleurální či jiná, umístění bolesti: za hrudní kostí, v krajině srdeční, na zádech, mezi lopatkami, kdekoliv na hrudníku, s propagací (ústa, jazyk, krk, ramena, horní končetina, záda, mezi lopatkami, břicho), bez propagace
- bolest zad – vertebrogenní (funkční, degenerativní choroby páteře), nespecifické, z organických onemocnění páteře (infekce, trauma, tumor), kořenové, vyzařující z vnitřních orgánů (pohlavních ženských)
- bolest břicha, břišní dyskomfort, epigastrická bolest, pálení, kolika
- bolest somatická: ostrá, přesné lokalizace, iradiace chybí, palpační bolestivost v místě bolesti, místní kožní přecitlivělost, místní iritace pobřišnice, vzniká na podněty mechanické, chemické, termické
- bolest viscerální: tupá, difuzní, iradiace typická dle orgánu, chybí stažení břišní stěny, vzniká na podnět napětí stěny orgánu, tah za mesenterium, cévní poruchy
- bolesti kloubů vznikají drážděním nervových zakončení, zvýšeným tlakem ve tkáni nebo úrazem
- příčiny: kongenitální či získané - infekční, zánětlivé, degenerativní (gonartróza, koxartróza), enteropatické (u morbus Crohn, ulcerózní kolitidy), endokrinní, metabolické (dna), neuropatické, hematologické (hemarthros), polékové (u antikoagulační léčby, po kortikoidní léčbě), neoplastické, kolagenózy, traumata
- dysurie
- dysmenorea
- topologie a šíření (radiace): některé typy bolesti jsou lokalizovány vždy stejně, některé typy svoji lokalizaci mění (u appendicitis), některé jsou různě stěhovavé, některé se z určitého místa šíří do okolí v různých, často typických směrech
- intenzita:
- slabá/mírná (lze od ní odpoutat pozornost)
- střední (již odpoutává pozornost, nedovoluje se soustředit, je neodbytná)
- silná (úplná koncentrace na bolest, provázená vegetativními příznaky)
- nesnesitelná bolest (ruší zábrany, konvence, dostupuje až do šoku)
- hodnocení intenzity pomocí různých stupnic
- kvalita/charakter: (při popisu hrají úlohu vyjadřovací schopnosti a míra inteligence)
- trvalá, stálá, intermitentní, kolikovitá, jasná, temná, určitá, neurčitá, blesková, vystřelující, plošná, bodová, pásovitá, střízlivá, neodbytná, mučivá, zničující, palčivá, pálivá, žhavá, bodavá, píchavá, tepavá, škubavá, vrtavá, dloubavá, rýpavá, tahavá, trhavá, řezavá, tlaková, drásavá, drtivá, kousavá, křečovitá, tíživá, svíravá, pulsující, tíha, těžkost
- vznik: náhlý, z plného zdraví, pomalu, z neurčitého dyskomfortu
- časový průběh: bolest stálá, trvalá, neměnná, intermitentní, se zvyšující se intenzitou v čase, ustupující časem
- tolerance k bolesti: závisí na pohlaví, věku, denní době, únavě, klidu, tichu, omezení vjemů zrakových, sluchových, odvrácení pozornosti, vliv endorfinů
- Faktory ovlivňující bolest
- podněty vyvolávající bolest: jídlo, polykání, typ potravy, námaha, pohyb, hluboké dýchání, kašel, poloha těla, léky (NSA)
- bolest spontánní, klidová, námahová, po palpaci
- podněty zhoršující bolest: jídlo, vyprazdňování, kašel, kýchání, pohyb, prudký pohyb, fyzická zátěž, poloha (předklon, záklon, rotace), prochlazení
- podněty zmírňující bolest: relaxace, sociální posilování, placebo, jídlo, vyprázdnění se, poloha, vertikalizace, nehybnost, klid, pohyb, poloha úlevová, teplo, chlad, zvracení, povrchní dýchání, potlačení kašle, léky nejen na bolest (antacida), neexistuje žádný úlevový mechanismus (u stenokardie)
- Související problémy (někdy bývají označované jako indikátory bolesti)
- změny psychiky:
- změny nálad a pocitů (úzkost, strach, deprese, frustrace, beznaděj, citová labilita)
- změny myšlenek a postojů (generalizace, hypochondrie, katastrofický způsob myšlení, negativizmus, změny hodnotového systému)
- zúžení pozornosti, změny percepce a orientace
- změny sebekoncepce a sebepojetí (pocity méněcennosti, nedůvěry ve vlastní síly, soustředění na sebe)
- změny sociálních vztahů (agrese, izolace, hostilita)
- změny existenčních podmínek (profesních, finančních, životních plánů)
- ochranná gesta, ochranné chování, rozrušené chování, podrážděnost, snížení kontaktů s lidmi
- vegetativní doprovodné příznaky: nausea, nechutenství, hubnutí, (výjimečně příbytek na hmotnosti, např. u ulcerací duodena), zvracení, zblednutí, zrudnutí, piloerekce, „husí kůže“, pocení, změny svalového napětí, průjem, obstipace, pomočení, slzení, mydriáza, zvýšená teplota, hypertenze/hypotenze, tachykardie, tachypnoe, dušnost, jiné poruchy dýchání (hypopnoe), může dojít až k rozvoji šokového stavu
- další doprovodné příznaky: naříkání, vzdychání, pláč, křik, změny výrazu tváře, únava, vyčerpanost, snížení svalové síly, snížení výkonnosti fyzické i psychické, poruchy spánku, změny chuti k jídlu a v jídle, změny sebepéče, sexuální dysfunkce
- porucha vědomí, zapadnutí jazyka, hypoxie, útlum dechového centra, křeče, riziko aspirace u zvracení, poranění, aura, poruchy smyslového vnímání
- Další důvody dyskomfortu
Nauzea:
- projevy: její přítomnost, zvýšená salivace, nechuť k jídlu, říhání, časté polykání, kyselá chuť v ústech
- příčiny: poruchy či onemocnění zažívacího traktu, změny z jiných systémů: urémie, stenokardie, nitrolební hypertenze/hypotenze, meningeální syndrom, toxiny, závratě, těhotenství, psychologické faktory: bolest, strach, úzkost, zápach, jiné nepříjemné podněty, farmakologické dráždění žaludku, alkohol, krev
Specifika u dětí
- u dětí novorozeneckého, kojeneckého a batolecího věku se používají specifické hodnotící škály, které vycházejí z hodnocení neverbálních projevů bolesti dítěte nebo ze změn doprovodných – vegetativních
- Mezi specifické škály k hodnocení bolesti u dětí patří:
- Premature Infant Pain Profile pro hodnocení bolesti u nezralého novorozence
- Neonatal Infant Pain Scala, škála pro hodnocení bolesti u dětí narozených v řádném termínu porodu; hodnotí se grimasy, pláč, postavení horních a dolních končetin a míra jejich pohyblivosti
- Neonatal Facial Coding Systém popisuje chování novorozence při bolesti
Související ošetřovatelské diagnózy:
