Terapie
?
Ženské pohlavní hormony 
- pohlavní žlázy ženy produkují steroidní pohlavní hormony – estrogeny, gestageny a androgeny
- v pubertě začíná menstruační cyklus, cyklické změny jsou řízeny periodickými změnami estrogenů a progesteronů tvořenými hlavně ve vaječnících
- jejich sekrece je regulována hypofyzárními gonadotropiny
rozeznáváme
- přirozené estrogeny používané v terapii – estradiol, estron, estriol
- polysyntetické estrogeny – estery estradilolu – estradiol dipropionát, estradiol benzoát, estradiol valerát
- syntetické estrogeny – ethinylestradiol, mestranol
- jednotlivé skupiny estrogenů se liší svými farmakokinetickými vlastnostmi a silnou nebo slabou afinitou k estrogenovým receptorům
- estrogenní aktivitu mají také nesteroidní látky rostlinného původu, tzv. fytoestrogeny
Estrogeny
- jsou nezbytné pro normální psychický a tělesný vývoj ženy
- v pubertě podporují růst pohlavních orgánů, vývoj sekundárních pohlavních znaků a endometria
- urychlují uzavírání epifyzárních štěrbin kostí
- ovlivňují menstruační cyklus
- ovlivňují metabolizmus tuků, snižují plazmatickou koncentraci celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu a zvyšují frakci HDL-cholesterolu
- podílejí se na zachování normální struktury a funkce kůže
- snižují resorpci kostní trámčiny
a) přirozené estrogeny – nejdůležitější je estradiol
b) estery estradiolu - estradiol dipropionát, estradiol benzoát, estradiol valerát
léčba
- u žen k substituční léčbě při nedostatečné produkci pohlavních hormonů
- např. u určitých forem hypogonadizmu nebo při menopauze
- jako profylaxe osteoporózy a dyslipidemie – prevence je časově omezená – dlouhodobé podávání zvyšuje nebezpečí karcinomu prsu
- zmírnění dysmenorey
- jedna ze složek hormonálních antikoncepčních přípravků
- u mužů – k potlačení růstu karcinomu prostaty
nežádoucí účinky
- nauzea, zvracení, napětí prsů
- edémy způsobené retencí sodíku a vody
- krvácení po menopauze
- zvýšené riziko karcinomu endometria – proto nepodávat samotné estrogeny, ale v kombinaci s gestageny (riziko se tak snižuje)
- zvyšují nebezpečí trombóz
kontraindikace
- při karcinomu prsu, endometria
- při tromboembolické chorobě
- při závažném poškození jater
c) syntetické estrogeny – ethinylestradiol, nestranil – kombinovaná kontraceptiva
Antiestrogeny a selektivní modulátory estrogenových receptorů
- antiestrogenyjsou léčiva, která blokují estrogenové receptory všech cílových tkání, brání tak aktivizaci endogenními agonisty
- „modulátory“ – působí na estrogenové receptory jednotlivých cílových tkání buď jako atomisté, nebo jako antagonisté
fulvestrant
tamoxifen
- léčba karcinomu prsu navazující na chirurgickou léčbu
nežádoucí účinky
- v organizmu se kumuluje a může vyvolat cholestatickou žloutenku nebo poškození jater
- vazbou na plazmatické bílkoviny může zesílit antikoagulační účinek warfarinu
- výskyt tromboembolických příhod
raloxifen
- podobné vlastnosti i indikace jako tamoxifen
klomifen
nežádoucí účinky
Inhibitory biosyntézy estrogenů
- zasahují do biosyntézy estrogenů ve vaječnících a v kůře nadledvin
- v biosyntéze má důležitou roli „aromatáza“, která transformuje testosteron na estradiol
anastrozol, letrozol, formetam
- selektivní inhibitory aromatázy
- léčba metastazujícího karcinomu prsu
aminoglutethimid
- neselektivní inhibitor estrogenů v kůře nadledvin, vaječníků a varlat
- k léčbě nádoru prsu – výjimečně
Gestageny
- nazývané též progesterony nebo progestiny
- přirozeným představitelem je progesteron
- místem jeho vzniku u žen je žluté tělísko ovarií, placenta a kůra nadledvin a u mužů varlata a kůra nadledvin
- vlivem progesteronu je endometrium převáděno do fáze sekreční, kdy jsou připravovány podmínky pro nidaci oplodněného vajíčka
- progesteron je v těle metabolizován na pregnandiol, který se vylučuje močí a množství pregnandiolu v moči slouží jako diagnostický ukazatel sekrece progesteronu
- progesteronové receptory se hodně vyskytují hlavně v pohlavních orgánech
- pro většinu účinků progesteronu je nezbytné předchozí nebo současné působení estrogenů
progesteron
- uplatnění u hormonální antikoncepce
- při poruchách menstruačního cyklu
- k zastavení hrozícího potratu
- u nádorů endometria
nežádoucí účinky
- zvýšení krevního tlaku
- snížení množství HDL-cholesterolu
- působí nepříznivě na poměr HDL:LDL
- retence vody a edémy
- napětí prsů
- přibývání na váze
Syntetická léčiva se nazývají progestiny a dělí se do tří skupin
- progestiny odvozené od progesteronu
- progestiny odvozené od 19-nortestosteronu
- atypické progestiny
progestiny odvozené od progesteronu
-
hydroxyprogesteron kaproát, medroxyprogesteron acetát, megestrol acetát
léčba
- hypofunkční a dysfunkční poruchy menstruačního cyklu
- v graviditě při hypofunkci žlutého tělíska
- některé jako depotní kontraceptiva
- některé při onkologických indikacích ve vysokých dávkách – metastazující zhoubný nádor prsu po menopauze, karcinom endometria, zhoubný nádor ledvin, syndrom anorexie – kachexie, který je následkem pokročilé maligní neoplazie a AIDS
progestiny odvozené od 19-nortestosteronu
atypické progestiny
-
tibolon, drospirenon
- léčba osteoporózy
- kontraceptiva
Hormonální kontraceptiva (hormonální antikoncepce)
- používají se preventivně k zabránění nechtěnému těhotenství
- perorální hormonální kontraceptiva
- kontraceptiva obsahující pouze progestin
- postkoitální perorální kontraceptiva
- transdermální kontraceptiva
- parenterální kontraceptiva s depotním účinkem
Perorální hormonální kontraceptiva
- spočívá v kombinovaném podání estrogenů a gestagenů
- z estrogenů – ethinylestradiol
- z gestagenů – levonorgestrel, desogestrel, gestorem, norgestimát
-
poměr obou složek je volen s ohledem na zachování účinnosti a na minimalizaci nežádoucích účinků
- zásadou je používání co nejnižších dávek
- působení kombinovaných kontraceptiv spočívá v blokádě ovulace
- brání průniku spermií do vejcovodů tím, že blokují sekreci hypofyzálních gonadotropinů
- podávají se 21 (24) dnů se sedmidenní přestávkou
- menstruační krvácení po vysazení kontraceptiv je 2-3 dny
- jednotlivé přípravky se dělí podle odstupňované dávky gestagenů na
kombinovaný jednofázový typ
- poměr estrogenu a gestagenů je v každé tabletě stejný (konstantní)
kombinovaný dvoufázový typ
- v tabletě denní dávka estrogenu je konstantní a více než dvojnásobná dávka gestagenu
kombinovaný typ třífázový
- dávka estrogenu je buď konstantní, nebo se zvyšuje ve druhém týdnu, dávka gestagenu se zvyšuje každý den
Kontraceptiva obsahující pouze progestin (tzv. „minipilulky“)
- obsahují v každé z 28 tablet pouze progestin v konstantní dávce
- denní dávky progestinů jsou ještě nižší než u kombinovaných kontraceptiv
- progestinem je lynestrenol a desogestrel
- tablety se požívají kontinuálně bez sedmidenní přestávky
- jsou vhodná pro ženy ve vyšším věku nebo v období laktace
- vhodná pro ženy kuřačky, pro starší ženy s hypertenzí nebo cukrovkou
- nejsou to široce používaná kontraceptiva – vyvolávají řadu subjektivních nežádoucích účinků: zhoršují kvalitu sexuálního života, příliš zhuštěný cervikální a vaginální sekret vyžaduje použití lubrikancií
- je nutné, aby přípravky tohoto charakteru užívala žena zcela pravidelně, vždy ve stejnou hodinu – pokud se požití „minipilulky“ opozdí o více než 3 hodiny, může dojít k selhání kontracepčního účinku
Postkoitální perorální kontracepce
- spočívá v zabránění nidace oplodněného vajíčka v endometriu
- je určena pro mimořádné případy (znásilnění) a neměla by nahrazovat pravidelné užívání hormonálních kontraceptiv
- aplikace první dávky do jedné hodiny nebo k zábraně nechtěného těhotenství do 72 hodin od nechtěného sexuálního styku
nežádoucí účinky
- nauzea, zvracení
- výrazné poruchy menstruačního cyklu s nepravidelným krvácením
Transdermální kontraceptiva
- aplikace ethinylestradiolu v kombinaci norelgestrominem ve formě náplasti
- během čtyř týdnů jsou aplikovány tři náplasti s jednotýdenní přestávkou
Parenterální kontraceptiva s depotním účinkem
- obsahují pouze progestin
- zajišťují spolehlivost antikoncepce u žen, které mají problémy pravidelně, bez vynechání, každodenně užívat antikoncepční hormonální přípravek
- progestinová injekční kontraceptiva – medroxyprogesteron – zajistí kontracepci na tři měsíce
-
implantační progestinová kontraceptiva – subdermálně na vnitřní paži se chirurgickým zákrokem všije implantát ve tvaru kapsle nebo tyčinky s navázaným progestinem – levonorgestrel - účinek 3-5 let
nežádoucí účinky
- nepravidelnosti menstruačního cyklu
- migrény
- onemocnění jater
- náhodná gravidita
přínos kontraceptiv
- pravidelné perorální používání hormonálních kontraceptiv zajišťuje stálé hladiny pohlavních hormonů
- úprava dysmenoroických potíží a nadměrného menstruačního krvácení
- vyšší denzita kostí
- nižší výskyt osteoporózy v postmenopauze
nežádoucí účinky všeobecně
- výskyt tromboembolických příhod – před plánovanou operací se doporučuje přerušit na 4-6 týdnů užívání kontraceptiv (i v souvislosti s úrazem při pobytu na lůžku)
- riziko infarktu myokardu a cévní mozkové příhody – zvýšené riziko u kuřaček a diabetiček
- karcinom děložního hrdla
- migréna – proto není antikoncepce vhodná pro ženy s těžkou migrénou
- depresivní stavy – kontraceptiva nejsou vhodná pro ženy léčené antidepresivy
- poruchy jaterních funkcí
- individuálně zvýšení hmotnosti
lékové interakce hormonálních kontraceptiv
- účinnost kombinovaných kontraceptiv může být narušena při současném podávání enzymových induktorů, např. rifampicinu, fenytoinu, barbiturátů, griseofulvinu nebo širokospektrých antibiotik, narušujících střevní flóru, např. tetracyklinu, ampicilinu
