Kazuistiky
?
Ošetřovatelský proces u pacienta s ulcerózní kolitidou 
Na interním oddělení gastroenterologické standardní ošetřovací jednotky byl přijat 25letý pacient Michal.
Anamnéza byla odebrána 2. den hospitalizace.
Základní diagnóza
Ulcerózní kolitida
Posouzení stavu pacienta
Základní ošetřovatelská anamnéza
Osobní anamnéza
Před dvěma roky byla pacientovi diagnostikována ulcerózní kolitida. Pacient byl měsíc hospitalizován, nasazena trvalá terapie. Pravidelně navštěvuje gastroenterologickou poradnu. Od té do byl bez větších potíží. Nyní udává potíže s vyprazdňováním – řídká stolice s krví a hlenem, bolesti břicha, tři dny teploty kolem 38 °C, únava, slabost.
Rodinná anamnéza
Otec i matka zdrávi.
Farmakologická anamnéza
Preparáty kyseliny 5-aminosalicylové
Kortikosteroidy
Preparáty železa
Vyšetřovací metody
- anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření – standard, výtěr z rekta na K + C
V akutní fázi onemocnění byla nasazena terapie
Preparáty kyseliny 5-aminosalicylové
Kortikosteroidy
Preparáty železa
Antibiotika
režimová opatření a sledování pacienta, sledování fyziologických funkcí, stav hydratace, P+V tekutin, laboratorní hodnoty
Po zvládnutí akutního stavu byl stav stabilizován a pacient byl propuštěn po 14 dnech hospitalizace do domácího ošetřování. Pacient byl poučen o režimovém opatření a objednán za 2 týdny na kontrolu do gastroenterologické poradny.
Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou
Tyto údaje byly sesbírány druhý den hospitalizace.
- Věk: 25 let
- Celkový vzhled (úprava), hygiena: v pořádku, je upravený, v hygieně částečně soběstačný
- Stav vědomí: pacient je při plném vědomí, orientovaný místem, osobou i časem
- Způsob držení těla: normální
- Tělesná hybnost: bez omezení, je v ní samostatný
- Soběstačnost:
- Schopnost najíst se - 0
umýt se - 0
vykoupat se - 0
dojít si na toaletu - 0
obléci se - 0
- Stisk ruky: pevný
- Chrup: v pořádku
- Sliznice dutiny ústní: růžová, dostatečně hydratovaná
- afty - nemá
- otoky - ne
- stomatitidy - ne
- léze - ne
- zápach z úst - ne
- Kůže: růžová, kožní turgor přiměřený
- Kožní adnexa:
- vlasy: hnědé barvy, krátké
- nehty: krátké a upravené
- Smyslové vnímání:
- zrak: brýle na čtení
- sluch: dobrý
- Hmotnost: 49 kg
- Výška: 170 cm
- Krevní tlak: 120/75 mm Hg
- Pulz: 82/min.
- Tělesná teplota: 38 °C
- Dech (frekvence): 22/min.
- Kanyly i.v.: periferní žilní vstup na pravé horní končetině bez známek zánětu, zavedený
2. den
- Další údaje:
- Řeč: přiměřená, plynulá
- Chování během rozhovoru: v pořádku
- Oční kontakt: udržuje
- Spolupráce během rozhovoru: pacient dobře spolupracuje a na dané dotazy odpovídá, je unavený z teplot.
Podpora zdraví
Pacient před dvěma lety začal navštěvovat gastroenterologickou poradnu a od té doby do ní pravidelně dochází. Od té do byl bez větších potíží. Snaží se dodržovat pravidelnou životosprávu a dietní omezení. Nekouří, alkohol pije příležitostně asi jedenkrát do měsíce – víno. Drogy nebere.
Výživa
Výška: 170 cm, hmotnost 49 kg, BMI 16,96
Jí 5x denně v malých porcích. Jí lehčí stravu, nedráždivou. Ve zvýšené míře přijímá bílkoviny. Zeleninu a ovoce jí málo. Nepije mléko. Udává, že nevypozoroval žádné jídlo, které by zhoršovalo jeho zdravotní stav. Pije denně asi 1,5 l slazené minerální vody. Je astenický. Za poslední týden zhubnul 4 kg. Kožní turgor je v normě.
Vylučování a výměna
V období remise stolice pravidelná 2x denně bez příměsi. Nyní 2 týdny řídká stolice s krví a hlenem asi 5x denně většinou v ranních hodinách. Močení v normě.
Aktivita - odpočinek
Udává, že na cvičení nemá čas. V letních měsících jezdí na kole, plave. O víkendech chodí na procházky asi 3-4 km. Poslední 2 týdny se cítí unavený. Po návratu z práce pospává, často se cítí unavený. Ve volném čase se věnuje modelářství, čte knihy. Spí přibližně 6 hodin denně. Problémy se spánkem nemá.
Vnímání - poznávání
Pacient potíže se sluchem neudává. Na čtení má brýle, oční vada je kompenzovaná. Pacient má brýle s sebou a na žádné potíže si nestěžuje. Reaguje adekvátně. Potíže se zapamatováním, učením nemá.
Vnímání sebe sama
Pacient se spoléhá v zaměstnání sám na sebe. Snaží se být co nejlepší, má strach ze ztráty zaměstnání. Přiznává, že ho občas práce vyčerpává. Udává, že je moc hubený, chtěl by přibrat, ale nedaří se mu to.
Vztahy
Bydlí s rodiči. S rodiči má dobrý vztah, jeho nemoc přijali dobře. Má přítelkyni, nemoc přijala také dobře. Chtěl by koupit nějaký byt v místě, kde pracuje. Často se stýká s kamarády. Pacient pracuje 8,5 hodiny denně, občas si přivydělává mimo zaměstnání, aby se mohl co nejdříve osamostatnit.
Sexualita
Sexuální potíže nemá. S přítelkyní si rozumí. Chtěl by mít do budoucna dítě, proto se snaží o co nejlepší kompenzaci své choroby.
Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
Pacient nechce jít do pracovní neschopnosti – má strach ze ztráty zaměstnání. Snaží se vyhýbat stresu, ale cítí napětí v práci. Ke svým kolegům je tolerantní, problémům se snaží předcházet. Problémy řeší sám, nechce nikoho obtěžovat. Ve své přítelkyni vidí oporu, ví, že se na ni může spolehnout.
Životní princip
Pacient je věřící, do kostela chodí pravidelně. Věří, že když se bude řídit radami lékařů a bude o své nemoci více vědět, zabrání komplikacím své choroby a bude žít i nadále plnohodnotný život.
Bezpečnost – ochrana
Kůže i sliznice jsou čisté a bez defektů. Kůže v oblasti řitního otvoru je z důvodu četnějších stolic podrážděná, zarudlá. Zaveden periferní žilní vstup na pravé horní končetině, 2. den, bez známek zánětu, průchodný. Pacient má tělesnou teplotu 38 °C. Chrup je sanovaný. Zubního lékaře navštěvuje jen při potížích.
Komfort
Pacient si stěžuje na bolesti břicha střední intenzity. Udává občasné bolesti břicha, které se v posledním týdnu zhoršují – návaznost na jídlo nemají. Bolesti břicha mají střední intenzitu. Pacient se snaží najít úlevovou polohu, je neklidný.
Růst, vývoj
Pacient je astenický. Za poslední týden zhubnul 4 kg.
Výška 170 cm, hmotnost 49 kg, BMI 16,96
Související ošetřovatelské anamnézy: