Kazuistiky
?
Ošetřovatelský proces u dítěte s epilepsií 
Na oddělení dětské neurologie byla hospitalizovaná 14letá dívka Jana s diagnózou Mdloba – synkopa. Po vyšetření EEG byla stanovena nová diagnóza – Juvenilní myoklonická epilepsie.
Ošetřovatelský proces zpracován 8. den hospitalizace.
Souhrn diagnóz
- Recidivující kolapsové stavy
- Astenický habitus
- Hemodynamicky nevýznamná stenóza plicnice
- Alergie
- Vadné držení těla (menší skolióza páteře)
Osobní anamnéza
Dívka je z první gravidity, hodnocena jako fyziologický novorozenec. Do pěti let trpěla recidivujícími streptokokovými tonsilitidami s vysokými horečkami, nebyla v kolektivu. Ve čtyřech a pěti letech jí byla provedena adenotomie. Očkována je dle očkovacího kalendáře. Po porodu byla sledována v kardiologické poradně pro hemodymamicky nevýznamnou srdeční vadu – stenózu plicnice. V prvním roce u ní proběhl stav porušeného vědomí bez křečí po požití mrkvového salátu (v dokumentaci nebylo více upřesněno). Do tří let byla sledována v neurologické poradně.
Asi půl roku po nástupu menarche dívka udává po ránu stavy podklesnutí v kolenou a pocity slabosti při čištění zubů. Trpěla opakovanými stavy závratí. Ráno po probuzení, kdy dívka venčila psy, měla opakovaně podlomení nohou. Po příchodu domů následoval kolapsový stav s poruchou vědomí a přechodnými tonickými záškuby horních končetin, bez pomočení, bez trizmu. Při pádu utrpěla tržnou ránu pravého zápěstí, která jí byla chirurgicky ošetřena suturou. Dívka udávala, že si vše z toho pamatovala. Bylo jí provedeno vyšetření EEG, které prokázalo diagnózu Juvenilní – myoklonická epilepsie.
Rodinná anamnéza
Matka trpí polyvalentní alergií, otec je zdráv. Teta matky se léčí s epilepsií.
Diagnostika
- Biochemické vyšetření moči – negativní
- Biochemické vyšetření krve – negativní
- EEG – pozitivní nález
Terapie
farmakoterapie
- Antiepileptika
- Antihistaminika - užívá jen při potížích
Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou
Tyto údaje byly sesbírány osmý den hospitalizace.
-
Věk: 14 let
-
Celkový vzhled (úprava), hygiena: v pořádku, je upravená a v hygieně zcela soběstačná
-
Stav vědomí: dívka je při plném vědomí, orientovaná místem, osobou i časem
-
Způsob držení těla: pro vadné držení těla pravidelně při hospitalizaci každý den rehabilituje
-
Tělesná hybnost: bez omezení
-
Soběstačnost:
- najíst se - 0
- umýt se - 0
- vykoupat se - 0
- dojít si na toaletu - 0
- obléci se - 0
-
Stisk ruky: pevný
-
Chrup: v pořádku
-
Sliznice dutiny ústní: růžová, dostatečně hydratovaná
- afty - nemá
- otoky - ne
- stomatitidy - ne
- léze - ne
- zápach z úst - ne
-
Kůže: růžová, defekt zhojen per primam, kožní turgor přiměřený
-
Kožní adnexa:
- vlasy: hnědé barvy, delší
- nehty: krátké a upravené
-
Smyslové vnímání:
-
Hmotnost: 47 kg
-
Výška: 170 cm
-
Krevní tlak: 115/75 mm Hg
-
Puls: 82/min.
-
Dech(frekvence): 16/min.
-
Kanyly i.v.: nemá
-
Další údaje:
- Řeč: přiměřená, plynulá
- Chování během rozhovoru: v pořádku
- Oční kontakt: udržuje
- Spolupráce během rozhovoru: dívka spolupracuje a na dané dotazy odpovídá
Podpora zdraví
Svůj celkový zdravotní stav vnímá vcelku dobře. Necítí se být nemocí omezena. Chodí na pravidelné preventivní kontroly ke své obvodní dětské lékařce a k zubnímu lékaři.
Výživa
Současná hmotnost dívky je 48 kg při 170 cm výšky. Je astenická. BMI je 16,61 což značí hmotnostní podváhu. Kožní turgor je přiměřený. Sliznice jsou růžové, vlhké. Dietu má č. 13. Chuť k jídlu má, ale jí málo. Je hodně vybíravá a do pití se musí občas nutit. Během hospitalizace přibrala 2 kg. Denně vypije 1,5-2 litry tekutin. Přednost dává minerálním vodám, džusu a čaji. V jídle dává přednost bramborám a kuřecímu masu. Nemá ráda špenát a brokolici.
Vylučování a výměna
Močí bez obtíží. Stolici má pravidelnou dvakrát denně. Potí se přiměřeně.
Aktivita - odpočinek
Dívka má dostatečný pocit síly a životní energie. Ze sportů se dříve zajímala o aerobic. Nyní nesportuje. Cvičí pouze ve škole při výuce tělesné výchovy. Během hospitalizace rehabilituje každý den z důvodu skoliózy. Ve svém volném čase ráda čte časopisy, dívá se na televizi, poslouchá CD, věnuje se svým psům a odpočívá.
SPÁNEK – odpočinek
Spí dostatečně, po spánku se cítí odpočatá. Spí asi osm hodin denně. Zvláštní návyky před spánkem nemá. Spát chodí pravidelně kolem půl desáté večer.
Vnímání - poznávání
Je zcela orientovaná osobou, místem i časem. Potíže se zrakem nemá, brýle nenosí. Během hospitalizace jí bylo provedeno vyšetření očního pozadí. Nález byl fyziologický. Potíže se sluchem nemá. Mluví klidně a plynule.
Vnímání sebe sama
Má přiměřené sebevědomí, převážně dobrou náladu a je sama se sebou spokojená. Rozhoduje se snadno a rozhodování se v určitých situacích jí nedělá žádné problémy. Ve většině případů se spoléhá sama na sebe nebo na maminku.
Vztahy
Dívka navštěvuje 8. třídu základní školy. Učí se snadno, škola ji baví. Rodiče jsou rozvedeni, bydlí s matkou a o pět let mladším bratrem. Oba rodiče má velice ráda a je na nich velmi citově závislá. Má mnoho kamarádů a přátel, na které se může spolehnout. Nejdůležitější osobou je pro ni její matka, která ji v nemocnici pravidelně navštěvuje. Maminka prožívá její nemoc normálně.
Sexualita
Odpovídá věku. Menstruaci má od 13 let, zatím pravidelnou. Žádné problémy neudává.
Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
V době hospitalizace neprožívá žádný stres. Nebojí se vyšetření, po předchozí edukaci ví, co ji čeká. Běžné situace řeší se svou kamarádkou nebo matkou. Pomoc psychologa nikdy nevyhledala.
Životní princip
Dívka by ráda po ukončení základní školy studovala gymnázium. Je nevěřící a žádný názor na náboženství nemá.
Bezpečnost – ochrana
Kůže i sliznice jsou čisté, bez patologických změn. Chrup má zdravý.
Trpí polyvalentní alergií na prach, pyl a roztoče.
Komfort
Dívka se cítí dobře. Bolestmi netrpí. Nemocničnímu prostředí se přizpůsobila. Je v kontaktu se svojí rodinou i přáteli.
Růst, vývoj
Dívka se vyvíjí přiměřeně. Odpovídá svému věku po tělesné i psychické stránce.
Související edukace: