Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacienta s chronickou myeloidní leukemií etapa

Muž, 62 let, diagnóza – podezření na chronickou myeloidní leukemii, přijat k dovyšetření, třetí den hospitalizace, důchodce, původně kuchař, ženatý, tři děti.

Základní diagnóza

Chronická myeloidní leukemie

Osobní anamnéza

Ve dvaceti jedna letech podstoupil operaci slepého střeva, v roce 1987 utrpěl pracovní úraz, jednalo se o nekomplikovanou zlomeninu pravé horní končetiny.

Během posledního roku začal hubnout, být unavený, ale nevěnoval tomu zvláštní pozornost. V poslední době pociťuje také tlaky v epigastriu a dost se potí. Na oddělení byl přijat na doporučení praktického lékaře, u něhož se léčil se zánětlivým respiračním onemocněním. Při kontrolních odběrech byla zjištěna zvýšená leukocytóza.

Rodinná anamnéza

Ve vztahu k předpokládanému onemocnění pacienta bezvýznamná, v rodině zatím nikdo onemocněním krve netrpěl.

Farmakologická anamnéza

  • Antibiotika
  • Antipyretika

Diagnostika

  • Fyzikální vyšetření
  • Krevní obraz
  • Diferenciální rozpočet
  • Kyselina močová
  • Alkalická fosfatáza v leukocytech
  • Vyšetření kostní dřeně

Terapie

  • Inhibitor tyrozin kinázy
  • Cytostatika
  • Erymasa
  • Trombocytový koncentrát
  • Antibiotika

Záznam fyzikálního (screeningového) vyšetření sestrou.

Údaje ze třetího dne hospitalizace.

  • Věk: 62 let
  • Celkový vzhled, úprava zevnějšku: čistý, oholen,pečlivěupravený zevnějšek
  • Stav vědomí: orientován osobou, místem, časem
  • Způsob držení těla: vzpřímený
  • Tělesná hybnost: bez omezení
  • Slizniční membrány (sliznice): bledé, vlhké, bez viditelných defektů
  • Zuby: vlastní chrup, udržovaný
  • Slyší šepot: ano
  • Přečte novinové písmo: ano, s brýlemi,
  • Pulz/počet: 84/min.                 pravidelnost: ano                   jakost – síla: hmatný
  • Dýchání: 20/min.                    pravidelnost: ano                   hloubka: sklípkové
  • Dýchací zvuky: bez vedlejších fenoménů
  • Krevní tlak: 140/80 mm Hg
  • Stisk ruky: přiměřená síla       může zvednout tužku: ano
  • Rozsah pohybu v kloubech: bez omezení
  • Kůže/kostní výběžky: bledá, teplá, opocená
                                          bledé rty, spojivky, nehtová lůžka
  • Vlasy: silné, husté
  • Chůze: normální, fyziologická
  • Kódy pro funkční úroveň soběstačnosti 0 – 5:
  • Schopnost:
    • najíst se: 0
    • umýt se: 0
    • vykoupat se: 0
    • celkový pohyb: 0
    • dojít si na toaletu: 0
    • pohyb na lůžku: 0
    • obléknout se: 0
    • uvařit: nehodnoceno
    • nakoupit: nehodnoceno
    • udržování domácnosti: nehodnoceno
    • Kód 0 znamená úplnou soběstačnost pacientky a nezávislost na pomoci druhých.
  • Kanyly intravenózní: dnes ex, nová bude zavedena zítra
  • Močový katétr: ne
  • Hmotnost: 76 kg
  • výška: 182 cm
  • Tělesná teplota: 37 °C
  • BMI: 22,96
  • Projevy (verbální a neverbální) v průběhu rozhovoru:
  • Orientace: zachována                                         rozumí otázkám: ano
  • Hlas a způsob řeči: klidný                                  úroveň slovní zásoby: velmi dobrá
  • Oční kontakt: udržuje                                        rozsah pozornosti: soustředěný
  • Nervozita: ne                                                     asertivní: ano

Skip Navigation Links.

 

Podpora zdraví

Kromě stomatologa dříve ostatní lékaře pravidelně nevyhledával. V souvislosti s onemocněním se pacient pokouší o změnu některých návyků, například stravovacích. Pacient je informován o své chorobě, důvěřuje lékařům a souhlasí s léčebným postupem, stoprocentně akceptuje doporučení personálu.

Výživa

Pacient jí třikrát denně, má rád česká jídla. Zeleninu a ovoce konzumuje málo. Vypije asi dva litry tekutin denně. Pije čaj, kávu, minerálky. Zhubl o 7 kg, váží 76 kg, měří 182 cm. Nechutenstvím netrpí, dietu nedrží, polyká dobře. Po jídle se cítí plný.

Vylučování a výměna

Vyprazdňuje se pravidelně každý den, poslední dobou je stolice průjmovitá, ale bez příměsí. Močí bez obtíží, moč má světle žlutou barvu. Hodně se potí, i v noci, pot je bez specifického odéru.

Aktivita - odpočinek

V poslední době má méně energie. Nikdy pravidelně necvičil, ale koná dlouhé vycházky do lesa a k vodě, je vášnivý nimrod a rybář. S manželkou se starají o velkou zahradu a hospodářství. Rád zajde na fotbal. Je plně soběstačný. Chůze je fyziologická, držení těla vzpřímené, pohyby koordinované. Celý život spal kolem 6-7 hodin. Poslední dobou spí 8 hodin, ale po probuzení není odpočatý jako dříve. Usíná dobře, někdy se vzbudí, když je zpocený, ale rychle zase usne. Během dne si někdy po obědě na půl hodiny zdřímne.

Vnímání - poznávání

Slyší dobře, má brýle na čtení, ale moc je nepoužívá, neboť čte pouze noviny. Paměť má dobrou, nové věci zvládá bez obtíží, učení mu vždy šlo, ale studovat nechtěl. Rozhodování mu nečiní obtíže, za rozhodnutím si stojí. Je při plném vědomí a zcela orientován. Vyjadřuje se plynule, řeč je jasná a srozumitelná, během rozhovoru udržuje oční kontakt. Jako obtěžující vnímá tlaky v epigastriu a pocity plnosti po jídle.

Vnímání sebe sama

Pacient nahlíží na život optimisticky a věří, že se dokáže poprat i se svou chorobou, neboť je informován podrobně o svém zdravotním stavu. Dokonce uvítal zhubnutí, „manželka mi říká, že jsem fešák jako za mlada“. S náročnými situacemi si nejraději poradí sám, ale dobrá je i podpora rodiny. Když má vztek nebo pociťuje obavy, pomáhá mu pobyt v přírodě a fyzická námaha. V posledních letech se odreagovává s vnoučaty. Deprese a úzkosti zatím neprožil.

Vztahy

Bydlí s rodiči ve velkém domě na vesnici, všechny tři děti s rodinami bydlí nedaleko, často se navštěvují. Má pět vnuků, ale brzy se stane dědečkem po šesté a ví, že to bude konečně vnučka. Rodina je velmi soudržná, vzájemně si pomáhají. V nemoci mu jsou velkou oporou. Schází se pravidelně s bývalými kolegy ze zaměstnání. Ve vesnici je u rybářů, myslivců a u hasičů. Se sousedy vycházejí dobře.

Sexualita

V oblasti sexuální nezaznamenal v souvislosti s onemocněním žádné změny, problémy s prostatou nemá.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Se zátěžovými situacemi se vždy zatím vypořádal, členové rodiny si pomáhají stresy zvládat. Při zvládání zátěže mu pomáhá i jeho pevná vůle. Je nekuřák, v mládí si párkrát zapálil, ale brzy toho nechal. Občas si zajde na jedno, dvě piva. Mezi nejdůležitější změny v uplynulých dvou letech řadí odchod do důchodu, svatbu nejmladšího syna a čekání na vnučku.

Životní princip

Pán je bez náboženského vyznání. Za nejdůležitější hodnoty považuje spokojený život, zdraví, rodinu, přátelství a pěknou přírodu.

Bezpečnost – ochrana

Kůže je bledší, teplá, vlhká, normálního turgoru, bez lézí a krvácivých projevů, v pravém podbřišku nepatrná jizva po operaci apendixu. Sliznice dutiny ústní je bledá, bez defektů, chrup má vlastní, udržovaný, ke stomatologovi chodí 2x do roka. Alergií netrpí. Tělesná teplota 37 °C.

Komfort

Jako nepříjemné a obtěžující udává bolestivé tlaky v epigastriu, nauzeou netrpí.Vyhovuje mu uspořádání pokoje, personál a další pacienty hodnotí pozitivně.

Růst, vývoj

Pacient je soběstačným jedincem, jeho tělesné a kognitivní funkce odpovídají jeho věku.

Související ošetřovatelské anamnézy:

loga
Zavřít