Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacientky s mentální anorexií etapa

Devatenáctiletá  pacientka byla přijata na uzavřené oddělení psychiatrické kliniky. Byla přeložena po hospitalizaci na gerontometabolické klinice, oddělení nefrologické a metabolické péče.

Jedná se o druhou hospitalizaci, první proběhla v 17 letech.

Základní lékařská diagnóza

Mentální anorexie (F 50.0)

Základní ošetřovatelská anamnéza

Osobní  anamnéza

Pacientka měla první potíže v 15 letech v souvislosti s přechodem na střední školu.  Do té doby se cítila dobře, měla spokojené vztahy s rodiči, bratrem i vrstevníky. Měla radost ze života. Ve 14 letech vážila 85 kg/165 cm (BMI = 31,22). Ze dne na den se rozhodla, že začne hubnout. Začala omezovat příjem jídla na stále menší porce. Z jídelníčku postupně úplně vyloučila bílé pečivo, houskové knedlíky a sladkosti. Nesnídala a většinou ani nevečeřela, jedla pouze oběd. Zaměřovala se na potraviny s nízkou energetickou hodnotou, výrobky bez cukru a tzv. light produkty. K obědu většinou jedla bílý jogurt, jablko nebo plátek žitného chleba. Po čase dospěla do fáze, že často nejedla celé dny. Během jednoho roku její hmotnost klesla na 48 kg/165 cm (BMI = 17,58). Matka zpočátku úbytek na váze oceňovala, později začala projevovat strach o zdraví dcery a naléhala, aby v redukci nepokračovala. Pacientka proto začala více jíst, alespoň jednou denně. Váha se zvýšila na 59 kg, což ji velmi znepokojilo. Dostala strach, že se brzy vrátí ke své výchozí hmotnosti.  V následujícím období jídlo opět omezila, nejedla svačiny, na obědy ve škole nechodila, před matkou předstírala, že její stravování je v pořádku, jen nemá ráda určitá jídla. Intenzivně cvičila, několikrát denně se vážila, na radu spolužačky užívala projímadla.

Hmotnost se opět snížila, po několika měsících vážila 42 kg (BMI = 15,38). Matka se snažila přimět dívku k návštěvě ambulantního psychiatra, což několikrát odmítla.

Během dalšího roku klesla její  hmotnost na 37 kg (BMI = 13,55). Následoval první 12ti týdenní pobyt na Psychiatrické klinice FN Hradec Králové.

Po návratu domů se cítila dobře asi půl roku. Nastaly problémy ve škole, nedařilo se dohnat absenci, pacientce se zhoršil prospěch (byla zvyklá na vynikající výsledky), obávala se, že nezvládne maturitu a přijímací zkoušky na vysokou školu. Postupně zhubla z 54 kg při propuštění z hospitalizace na nejnižších 34,5 kg (BMI = 12,63).
Většinu dní hladověla nebo snědla jedno jablko denně. V té době pociťovala řadu potíží, byla zimomřivá, unavená, několikrát se vyskytly kolapsové stavy, trpěla častými bolestmi hlavy, zácpou.

Po spolupráci matky s praktickou lékařkou a psychiatrem FN HK byla dívka hospitalizována na Gerontometabolické klinice FN HK pro těžkou proteinoenergetickou malnutrici a rozvrat vnitřního prostředí. Po úpravě stavu pomocí enterální výživy a postupném přechodu na perorální příjem stravy, při hmotnosti  36,8 kg byla přeložena na Psychiatrickou kliniku.

V době zpracování anamnézy je dívka 3. týden v léčení kliniky. Po propuštění bude předána do péče ambulantního psychiatra.

Rodinná anamnéza

Matka má chronické vertebrogenní potíže, otec se léčí pro hypertenzi, 14letý bratr je zdráv. Oba rodiče mají lehkou nadváhu. Nikdo z rodiny nebyl léčen pro psychiatrické onemocnění.

Farmakologická anamnéza

  • léky trvale neužívá

Průběh současné hospitalizace

Vyšetřovací metody

Pacientka absolvovala během pobytu na GMK klinice řadu vyšetření (kompletní laboratorní, RTG, SONO,  endokrinologické vyš., neurologické vyš.), v rámci pobytu na klinice byla provedena kontrolní laboratorní vyšetření (základní biochemie, sérové hladiny hormonů), EEG, psychologické vyšetření.

Terapie

  • skupinová psychoterapie (speciální program pro pacientky s poruchou přijmu potravy)
  • režimová dietní léčba (výběrová dieta, sipping, podpora jídelních návyků, monitoring, selfmonitoring
  • ergoterapie, arteterapie, biblioterapie
  • individuální psychoterapie, práce s deníkem
  • fyzioterapie (léčebná tělesná výchova)
  • relaxační techniky, autogenní trénink
  • podpůrná farmakoterapie: vitaminové preparáty, substituce minerálních látek, energetické iontové nápoje, probiotika, antidepresiva, dle potřeby hypnotika, analgetika, anxiolytika, lokální přípravky pro léčbu kůže

Základní  screeningové fyzikální vyšetření sestrou

  • Věk: 19 let
  • Celkový vzhled (úprava), hygiena: pacientka  je upravená, v hygieně zcela soběstačná
  • Stav vědomí: dívka je při plném vědomí, orientována všemi kvalitami
  • Způsob držení těla: postava vzpřímená, kachektická
  • Tělesná hybnost: bez omezení, je v ní samostatná
  • Soběstačnost:
    • Schopnost
      • najíst se- 0
      • umýt se- 0
      • vykoupat se- 0
      • dojít si na toaletu- 0
      • obléci se- 0
  • Stisk ruky: pevný
  • Chrup: v pořádku, sanován
  • Sliznice dutiny ústní: růžová, dostatečně hydratovaná
    • afty- nemá
    • otoky- ne
    • stomatitidy- ne
    • léze- v obličeji projevy akné, strupy, taktéž na záhybech horních končetin
  • Kůže: suchá, šupinatá,  bledá
  • Kožní adnexa:
    • vlasy: hnědé barvy, dlouhé, suché, bez lesku
    • nehty: kratší, lomivé, zažloutlé
  • Smyslové vnímání:
    • zrak: dobrý
    • sluch: dobrý
  • Hmotnost: 39,1 kg
  • Výška: 165 cm
  • Krevní tlak: 115/75 mm Hg 
    Pulz: 82/minutu
  • Dech (frekvence): 16/minutu
  • Kanyly i.v.: nemá
  • Další údaje:
    • Řeč: přiměřená, plynulá
    • Chování během rozhovoru: v pořádku, odpovědi přiléhavé
    • Oční kontakt: udržuje
    • Spolupráce během rozhovoru: počáteční nedůvěra, později ochotná spolupráce

Skip Navigation Links.

 

Podpora zdraví

Zpočátku si pacientka neuvědomovala žádná zdravotní rizika přílišného a rychlého úbytku hmotnosti. Postupně začala získávat informace o poruchách přijmu potravy, věděla, že její způsob snižování váhy je zdravotně nebezpečný, ale situaci bagatelizovala, protože se subjektivně cítila dobře. K první hospitalizaci svolila vlivem nátlaku rodičů, ale věděla, že po propuštění bude opět hubnout, nebyla pro léčbu motivována. K další hospitalizaci po dvou letech nastoupila dobrovolně, trápily ji přibývající zdravotní potíže – zejména bolesti hlavy, časté kolapsy a neustálý pocit zimy. Z nadváhy má pořád velký strach, je si vědoma, že „to není normální“, ale nedokáže se ho zbavit. Doufá, že jí v tom skupinová psychoterapie a léčba pomůže. Nyní se cítí relativně dobře po psychické i fyzické stránce. Pacientka je nekuřačka, netrpí žádnou alergií. Nyní si uvědomuje zdravotní důsledky svého stavu, chtěla by situaci změnit. Pacientka nechodí na pravidelné preventivní gynekologické, stomatologické prohlídky.

Výživa

Pacientka před přijetím na Gerontometabolickou kliniku nepociťovala chuť k jídlu. Před jídlem se jí často zmocňovala úzkost. Ráda vařila ostatním lidem, ale jídlo nikdy nejedla. Je od 16 let vegetariánka, občas jí ryby a kuřecí maso. Nejraději má zeleninu, jogurty a sýry. Zde jí 5x denně a snaží se dojídat celé porce nebo alespoň polovinu. Nyní již občas pociťuje chuť k jídlu, ale zároveň strach, bývá jí po jídle těžko od žaludku. Během hospitalizace přibrala 2,3 kg (39,1 kg, BMI = 14,32). Za optimum pro sebe považuje 40 kg. Uvědomuje si, že to je nedostatečné a ví, že by měla mít zhruba 50 kg. Je si vědoma, že během hospitalizace musí dodržovat dietní režim, dostává vegetariánskou dietu, se kterou je převážně spokojena. Při přijetí neměla klientka pocit žízně, vypila nejvíce 1 l tekutin denně. Nyní pije dostatečně, denně vypije cca 2,5 l tekutin. Nejraději má neperlivou neslazenou vodu a čaj a slabě perlivé minerální vody. Kůže je suchá, šupinatá, nejvíce na rukou a obličeji. Kožní turgor přiměřený.

Vylučování a výměna

Pacientka trpí chronickou zácpou, na stolici chodí jedenkrát za tři dny. Dříve často užívala projímadla, cítila se pak lépe, štíhlejší. Po dobu hospitalizace si o projímadlo zatím řekla jen dvakrát. Dříve močila málo (nízký příjem tekutin), močení nyní odpovídá příjmu tekutin. Pocení je přiměřené.

Aktivita - odpočinek

Klientka je zcela soběstačná. Jako malá ráda plavala. Závodně nikdy nesportovala, ale ráda hrála ve škole míčové hry. Bavilo ji jezdit na kole a chodit na procházky. V poslední době ji téměř nic z toho neteší, říká, že u ničeho dlouho nevydrží. Nemá žádné zvláštní záliby. Zde při pobytu se ale snaží volný čas využít k četbě, studiu, baví ji arteterapie i ruční práce zde na klinice. Ve volném čase chodí na vycházky po areálu nemocnice a dva dny v týdnu může jít i mimo areál. Dochází na rehabilitace. Fyzická námaha ji vyčerpává, cítí se unavená. Propustek využívá, jezdí domů za přítelem. Další terapie a aktivity v rámci léčebného programu pro klientky s poruchou příjmu potravy zatím zvládá a dodržuje bez problémů. Při rychlém vstávání z postele se jí občas zatočí hlava. Stále ještě často pociťuje únavu, ale situace se během hospitalizace zlepšuje. Funkční úroveň: 0 – plně soběstačná. Doma spala pacientka špatně. Byla zvyklá chodit spát kolem půlnoci, měla problémy s usínáním a často se budila. Spala často jen 2-4 hodiny denně. Někdy pak prospala celé dva dny. Před hospitalizací žádné léky na spaní neužívala. Během pobytu na klinice se problémy se spánkem upravily. Spí dostatečně, po spánku se cítí odpočatá a není unavená. Spát chodí pravidelně před 22 hodinou. Spí průměrně 9 hodin. Zvláštní návyky před spaním nemá. Při námaze pociťuje únavu, celková výkonnost je zhoršená. Klientka celkově o svůj vzhled pečuje, používá kosmetiku, líčí se.

Vnímání - poznávání

Klientka je plně orientovaná všemi kvalitami. Její odpovědi jsou obsahově koherentní, řeč je plynulá, srozumitelná. Hlas přiměřený. Zrak i sluch fyziologický. Pozornost i paměť v současné době hodnotí jako zhoršenou vlivem únavy a celkové slabosti.

Vnímání sebe sama

Sama sebe hodnotí jako spíše introvertní, samotářskou, někdy ale ráda vyhledá společnost a zábavu. Soudí o sobě, že je občas vznětlivá, cholerická, jindy naopak velmi flegmatická. Její nálady se často střídají. Oceňuje na sobě, že je ctižádostivá, je přesvědčena, že když má dostatečnou motivaci, dokáže využít pevnou vůli. Ve vztazích její sebevědomí kolísá, často si připadala méněcenná kvůli nadváze a když snížila svou hmotnost, strach z tloušťky se objevoval často. Celkově si připadá nejistá, málo atraktivní, nezajímavá. Chtěla by mít přiměřené sebevědomí a stabilní náladu. Ráda by v životě něco dokázala, chtěla by úspěšně dostudovat.

Vztahy

Pacientka je svobodná, studuje prvním rokem Vyšší ekonomickou školu. Studium ji baví, ráda by poté pracovala v mezinárodní firmě, ovládá dva světové jazyky. Žije s rodiči a mladším bratrem v rodinném domě. Má půl roku vztah se spolužákem z vyššího ročníku školy, v budoucnu by chtěla s partnerem žít ve společné domácnosti. Její partner ji v léčbě motivuje, záleží mu na zdraví jeho přítelkyně, léčbu jí doporučoval. Má několik blízkých kamarádek, se kterými si může o všem pohovořit. Také ony ji k léčbě motivovaly. Rodina i přátelé ji na klinice navštěvují. Na dobrých rodinných vztazích pacientce velmi záleží, sama by si v budoucnu přála stabilního partnera a děti. Ve skupinovém programu se k ostatním pacientkám chová lehce odtažitě, s několika se již spřátelila, trvá jí déle, než získá ve vztazích důvěru. Oceňuje, že terapie je vedena jako skupinová, že jsou zde dívky s podobnými problémy.

Sexualita

První menstruace se u klientky objevila ve 12 letech. Od počátku ji měla nepravidelnou, 1x za 2 až 6 měsíců. Pro tyto obtíže jí gynekolog naordinoval hormonální antikoncepci, po které se cyklus upravil. V souvislosti s redukcí hmotnosti se i přes léčbu opět objevily nepravidelnosti, léčbu proto vysadila. Kolem 16 roku menstruace úplně vymizela. Často trpí vaginálními mykózami. První sexuální styk měla v 18,5 letech se současným partnerem. Přála by si mít dvě děti, optimální věk pro těhotenství udává mezi 23 až 28 lety. Ví, že její porucha může mít negativní vliv na plodnost, což ji motivuje k léčbě.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Dříve často pociťovala úzkostné stavy, kolísání nálad. V zátěžových situacích často reagovala impulzivně nebo naopak netečně. V kritických fázích hubnutí byla depresivní nebo naopak euforická. Za hospitalizace se nálada stabilizovala, pacientka užívá antidepresiva, občas anxiolytika. Úzkost pociťuje občas k večeru. Přetrvává strach v oblasti váhy a racionálního přístupu k jídlu. Bojí se selhání v běžném životě. Při skupinové terapii má někdy návaly vzteku, agrese – snaží se jim s pomocí terapeutů porozumět a pracovat se svými emocemi. Na klinice si vede deník, kam své emoce a prožitky zaznamenává a konzultuje pak při terapii.

Životní princip

Pacientka věří v pozitivní budoucnost, ráda by dokončila studium, našla si zaměstnání, které by ji bavilo. Pro svou životní spokojenost vnímá jako zásadní spokojený partnerský vztah a rodinu. Od hospitalizace očekává stabilizaci nálady, náhled na příčinu svých potíží a zpevnění stravovacích návyků. Chtěla by mít stále dostatek motivace a vůle k udržování optimální hmotnosti, bojí se neúspěchu, ale věří, že s podporou rodiny a partnera může běžný život zvládnout. Má pozitivní vztah k astrologii, klade důraz na osobní intuici.

Bezpečnost – ochrana

Pacientka je vlivem sekundárně snížené imunity ohrožena infekcí, má poškozenou kožní integritu na pokožce obličeje, rukou. Pleť na obličeji je bledá s občasnými projevy akné. U kořínků vlasů a v záhybech na rukou se jí tvoří léze a strupy, které se hojí dlouhodobě, většina běžných kosmetických přípravků je bez efektu. Nehty jsou měkké, zažloutlé a často se lámou. Vlasy má dlouhé, čisté, bez lesku, denně jí velké množství vypadává. Chrup má klientka vlastní, částečně sanován. Žádné obtíže s chrupem neudává. Na kontrolu ke stomatologovi pravidelně nechodí. Zubní hygienu provádí 2x denně, před snídaní a po večeři. Dlouhodobá malnutrice je pro fyzický i psychický stav rizikovým faktorem. Tělesná teplota se pohybuje ve fyziologických mezích, pacientka je však stále zimomřivá a náchylná k prochladnutí. Patologicky snížená hmotnost ji činí méně odolnou v běžných aktivitách. Její psychický stav je náchylný k labilitě.

Komfort

Dívka se cítí dobře. Nemá bolesti, občas po jídle nepříjemné pocity plnosti v břiše. Rozhovor vnímá jako příjemný, ačkoli zpočátku pociťovala nedůvěru. Těší se na dnešní návštěvu přítele. S pobytem na oddělení je spokojena, zná prostředí od minulé hospitalizace. Spolupacientky hodnotí převážně pozitivně, s několika se již spřátelila.

Růst, vývoj

Snížená tělesná hmotnost měla v době dospívání vliv na vývoj organizmu a přirozený vývoj. Dají se očekávat následky dlouhodobě zhoršeného fyzického stavu.

Související ošetřovatelské anamnézy:

loga
Zavřít