Kazuistiky
?
Ošetřovatelský proces u pacienta s akutní pankreatitidou 
Na oddělení chirurgie byl přijat muž ve věku 46 let pro bolesti břicha, nauzeu a zvracení. Byla stanovena diagnóza akutní pankreatitis. Pacient je dnes hospitalizován 9. den. Pan P.V. pracuje jako dělník na stavbě. Žije s manželkou a dvěma dětmi v rodinném domku na vsi.
Základní diagnóza
Akutní pankreatitis
Osobní anamnéza
Pan P.V. vyhledal praktického lékaře se silnými bolestmi břicha, které vznikly v návaznosti na večeři. Pacient udává, že asi jednu hodinu po večeři se objevily silné bolesti břicha s nauzeou, později se přidalo i zvracení. Potíže přetrvávaly během noci, proto navštívil svého praktického lékaře. Byl odeslán na chirurgickou ambulanci fakultní nemocnice.
Rodinná anamnéza
Vzhledem k nynějšímu onemocnění je bezvýznamná.
Diagnostika
- Anamnéza
- Fyzikální vyšetření
- Laboratorní vyšetřovací metody - vyšetření krve a moči
- Endoskopické vyšetřovací metody – ERCP
- Sledování P+V tekutin
Farmakologická anamnéza
Pacient v domácím prostředí neužíval žádné léky.
Terapie
farmakoterapie
-
intravenózní forma podání
- antibiotika
- roztoky zabezpečující dodávku plných elektrolytů
- roztoky zabezpečující dodávku volné vody
- minerály
-
per orální forma podání
dietoterapie
fyzioterapie
lokální terapie
- péče o centrální žilní katétr
Záznam fyzikálního (screeningového) vyšetření sestrou
-
Celkový vzhled, úprava zevnějšku:
upravený, usmívá se
Dutina ústní a nos:sliznice jsou růžové a bez povlaku
Zuby:úplný, bez zubních náhrad
Sluch (slyší šepot):šepot slyší
Zrak:dalekozraký
Přečte novinové písmo:novinové písmo přečte bez potíží za použití brýlí
Pulz:61´; silný a pravidelný
Dýchání:19´; hluboké a bez dýchacích fenoménů
Krevní tlak:120/60 mm Hg
Schopnost uchopit předmět rukou, stisk ruky:stisk ruky je přiměřený, tužku uchopí bez problémů
Může zvednout tužku?Ano
Rozsah omezení kloubů:není omezen, je v plném rozsahu
Svalová tuhost/ pevnost:svaly jsou pevné přiměřeně věku
Kůže:růžová, bez kožních defektů a zvláštní pigmentace
Chůze:normální
Držení těla: normální
Chybění části těla:tělo je celistvé, žádná část nechybí
Sebepéče – úroveň soběstačnosti (kód funkční úrovně 0-5):
- Schopnost najíst se: - 0 -
- Schopnost okoupat se: - 1 -
- Schopnost dojít si na toaletu: - 0 -
- Schopnost obléknout se: - 0 -
- Schopnost nakoupit si: -nehodnoceno -
- Schopnost umýt se: -0 -
- Celkový pohyb: - 0 -
- Pohyb na lůžku:-0 -
- Schopnost uvařit si:- nehodnoceno -
- Udržovat domácnost: - nehodnoceno -
-
Periferní venózní katétr: není zavedený
-
Centrální žilní katétr:
v. subclavia dx., 9. den
-
Permanentní močový katétr:
není zavedený
-
Odsávání:
nevyžaduje
-
Hmotnost:
95 kg
-
Výška: 173 cm
-
BMI:
31,74
-
Tělesná teplota:
36.1 °C
Podpora zdraví
Pacient udává, že se necítí dobře ,,ale pořád líp než před týdnem“. Zde je hospitalizován již po několikáté. Pokyny lékaře se snaží dodržovat. Během posledního roku neprodělal žádná onemocnění, u praktického lékaře nebyl již tři roky. Stomatologa navštěvuje, pokud má nějaké potíže, naposledy byl u stomatologa před dvěma lety.
Každý týden hraje s kamarády basketbal. Pacient kouří cca 20 cigaret za den, alkohol pije podle svých slov: ,,pouze příležitostně, chodím s kamarády 3krát týdně do hospody na jedno.“
Pacient se v domácím prostředí stravoval nepravidelně, jedl rád tučná jídla. Žádnou dietu nedodržoval. Oběd nejčastěji zapíjel pivem. Během dne vypil asi 1 l tekutin, nejčastěji pivo, kávu, limonádu.
Výživa
Pacient problémy s polykáním nemá. Během hospitalizace má pacient naordinovanou pankreatickou dietu, nechutná mu. Pacient si chodí do obchodu kupovat jídlo. Snaží se vypít minimálně dva litry tekutin – čaje.
Pacient neudává žádné výrazné změny v hmotnosti za poslední rok.
Kůže a sliznice jsou dostatečně hydratované, mírně ikterické.
Vylučování a výměna
Pacient již třetí den nebyl na stolici. Doma se vyprazdňuje jednou za den, projímadla podle svých slov neužívá (má naordinovanou laktulózu). Podle popisu pacienta, pokud se vyprázdní, stolice je fyziologická formovaná.
Problémy s močením neudává, nyní je rád, že již nemá zavedený katétr. Je poučený o sběru moči (sledování P+V tekutin). Moč je tmavá bez zápachu, močí bez potíží.
Pacient nemá pocit, že by se zvýšeně potil.
Aktivita - odpočinek
Pacient nemá pocit dostatečné síly a životní energie, cítí se unavený. Pacient se spíše zdržuje na pokoji. Na procházky se vydává s rodinou nebo na nákup potravin.
Volný čas tráví četbou, odpočinkem, sledováním televize.
Pacient je soběstačný, pomoc nepotřebuje.
Spánek - odpočinek
Pacient nemá problémy s usínáním, spí celou noc a po probuzení se cítí odpočatý. V době nemoci se pacient lehce unaví a spí i během dne. V noci spí asi 8 hodin, denní spánek trvá asi 2 hodiny.
Vnímání - poznávání
Se sluchem pacient potíže nemá. Nosí brýle na čtení, brýle používá a vyhovují mu. U očního lékaře byl naposledy asi před pěti lety, pro brýle.
Vnímání sebe sama
Změnu paměti pacient nepozoruje, pokud je to nutné, provede i okamžitá rozhodnutí, která ovšem nemá rád. Rád si věci pečlivě zváží. Pacient udává, že s přibývajícím věkem se hůře učí novým věcem.
Vztahy
Pacient bydlí s rodinou (manželka a dvě děti) v rodinném domku. Problémy v rodině nemají, a pokud ano, řeší je společně doma. Rodina jej pravidelně navštěvuje.
Pocity osamělosti netrpí: ,,neustále mám kolem sebe někoho – manželku, děti, kamarády nebo chlapy v práci.“
Sexualita
Problémy s prostatou neudává. Potíže v sexuální oblasti nemá.
Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
Pacient v poslední době neprodělal podle svých slov: ,,žádný významný stres“. Obává se o zaměstnání z důvodu dlouhodobé absence.
Běžné stresové situace se snaží řešit s rozvahou, pokud to věc vyžaduje, zapojí do řešení i rodinu a kamarády.
Ke klidu mu přispívá zapálená cigareta.
Životní princip
Pacient není věřící.
Ví, že by mu pomohlo omezit příjem alkoholu. Rád by se o to pokusil.
Je zvyklý spoléhat jenom na sebe a svou rodinu. Pacient má obavu o zaměstnání z důvodu dlouhodobé léčby a rekonvalescence, kterou s sebou nese akutní pankreatitida.
Nejvíce pacienta rozčílí politika a lidská hloupost. Tyto situace diskutuje s kamarády v hospodě.
Bezpečnost – ochrana
Chrup má vlastní. Stomatologa navštívil před dvěma lety.
Na kůži nejsou patrné žádné defekty či léze.
Pacient má zavedený CŽK, kam mu jsou dodávány tekutiny ve formě infuzí.
Komfort
Pacient se nyní cítí dobře, nic nepotřebuje. Bolest nyní nepociťuje.
Růst, vývoj
Pacient neudává žádné problémy v této oblasti.
Související ošetřovatelské anamnézy: