Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou etapa

V blízkosti svého domu byla přepadena 42letá žena, na blíže neurčenou dobu ztratila vědomí. Našli ji příbuzní a přivolali ihned rychlou záchrannou službu, pacientka byla převezena na traumatologické oddělení chirurgické kliniky.

S několikadenním odstupem od přepadení došlo na chirurgickém oddělení k výraznému zhoršení nálady, poruchám koncentrace, úlekovým reakcím, vážným poruchám spánku, panickým úzkostným stavům.

Rodinná anamnéza

Oba rodiče zemřeli na kardiální onemocnění okolo jejího dvacátého roku života. Nikdo z rodiny se neléčil pro psychiatrické onemocnění.

Osobní anamnéza

Pacientka se trvale neléčí pro žádné somatické onemocnění. Psychický stav se začal zhoršovat před sedmi lety, kdy zjistila, že partner má mimomanželský poměr. V té době se začaly objevovat první poruchy spánku, občasné úzkosti. Po přepadení došlo k výraznému zhoršení psychického stavu. Jedná se o první hospitalizaci pacientky na psychiatrické klinice, byla přijata na otevřené oddělení.

Farmakologická anamnéza

Pacientka trvale neužívala žádnou medikaci.

Průběh současné hospitalizace

Diagnostika

Po somatické stránce kompletně vyšetřena na chirurgické klinice, zjištěny pouze drobné odřeniny, porucha vědomí zřejmě následkem komoce mozku.
Při pobytu na psychiatrické klinice absolvovala kontrolní EEG, neurologické konzilium, psychologické vyšetření.

Terapie

Současná farmakoterapie – v úvodu benzodiazepinová anxiolytika dle potřeby, antidepresiva (sertralin 100 mg p.o./den), hypnotika dle potřeby

Skupinová psychoterapie

Autogenní trénink

Ergoterapie, arteterapie, biblioterapie

Fyzioterapie – léčebná tělesná výchova

Individuální psychoterapie

Základní screeningové vyšetření sestrou

  • Celkový vzhled, úprava, hygiena: upravený vzhled
  • Dutina ústní, nos: bez patologických změn
  • Zuby: plná dentice
  • Slyší šepot: ano
  • Přečte novinové písmo: ano
  • Pulz: 76/min.               Pravidelnost: pravidelný                       Jakost: plný
  • Dýchání: 16 dechů/min.               Pravidelnost: pravidelné                       Hloubka: v normě
  • Saturace: 98 %
  • Krevní tlak: 115/65 mm Hg
  • Stisk ruky: pevný
  • Může zvednout tužku: ano
  • Rozsah pohybu kloubů: plný
  • Svalová tuhost/pevnost: v normě
  • Kůže: barva: fyziologická
    • kožní léze: 0
    • riziko dekubitů dle stupnice Nortonové: 35
  • Chůze: zcela mobilní
  • Držení těla: vzpřímené
  • Chybění části těla: ne
  • Předvedená schopnost pro soběstačnost (kód pro funkční úroveň 0-5)
    • Schopnost najíst se: 0
    • Schopnost umýt se: 0
    • Schopnost okoupat se: 0
    • Celkový pohyb: 0
    • Schopnost dojít si na toaletu: 0
    • Pohyb na lůžku: 0
    • Schopnost obléknout se: 0
  • Kanyly intravenózní: ne
  • Permanentní močový katétr: ne
  • Drény: ne
  • Nynější hmotnost: 60 kg
  • Výška: 170 cm
  • Tělesná teplota: 36,6 °C
  • Objektivní pozorování  v průběhu získávání informací a vyšetření
  • Orientace: dobrá
  • Chápe myšlenky a otázky, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy: dobře
  • Řeč, způsob vyjadřování: v normě
  • Hlas, způsob řeči: v normě
  • Úroveň slovní zásoby: přiměřená
  • Oční kontakt: udrží
  • Rozsah pozornosti (odvádění, rozptylování): stálá pozornost
  • Nervozita (rozrušení nebo uvolnění)
  • Asertivní nebo pasivní: 0
  • Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny: nedostatečná

Skip Navigation Links.

 

Podpora zdraví

Za základní hodnoty pacientka považuje zdraví. Nekouří, alkohol pouze příležitostně, drogy neužívá. Za příčinu současných potíží označuje narušený partnerský vztah a násilné přepadení. Největším přáním je vyřešení partnerských problémů, návrat k rodině a zapomenout na přepadení.

Výživa

Stravuje se přiměřeně a preferuje spíše zdravý způsob stravování. Chuť k jídlu je snížená, ale stav výživy je normální. Poruchy výživy ani polykání nemá. Výrazně nezhubla ani nepřibrala. Hmotnost 60 kg je při výšce 170 cm stabilní. Denně vypije 1,5-2 litry tekutin (má ráda ovocný čaj, minerálky, kávu pije pouze výjimečně). Kožní turgor je dobrý, kůže bez otoků.

Vylučování a výměna

Na WC chodí sama. Trpí zácpou, ale projímadla nikdy neužívala. Močí bez obtíží a pravidelně, moč má přirozenou barvu, bez příměsi a zápachu. Pocení přiměřené, bez odéru.

Aktivita - odpočinek

Oběhově stabilní, bez dušnosti. Pracuje jako úřednice. Do práce jezdí autobusem. Pravidelně necvičí, protože nemá čas ani pevnou vůli. Všechny domácí aktivity zvládá bez větších problémů. Bolesti svalů nebo kloubů neudává. Onemocnění pohybového, srdečního či plicního systému nepotvrzuje. Kompenzační pomůcky nepoužívá. Je chodící a plně soběstačná. Úroveň soběstačnosti je dobrá – celkově ohodnocena stupněm 0. Trpí nespavostí, má úzkostné sny. Po probuzení se cítí unavená. Hypnotika neužívá. Odpočinek v domácím prostředí je spíše pasivní. Relaxuje při ručních pracích, ale v poslední době ji to netěší. Běžné denní činnosti doma i během hospitalizace zvládá bez potíží. Celková doba relaxace je různá vzhledem k dennímu režimu (vstávání, vizita, psychoterapie…).

Vnímání - poznávání

Pacientka je plně orientována místem i časem. Sluch i zrak má v pořádku. Vědomí je jasné, řeč plynulá. Nemá paměťové výpadky, pozornost je stálá. Styl učení je logický, odpovídá adekvátně. Situaci rozumí, hůře se rozhoduje a prosazuje svůj názor.

Vnímání sebe sama

Považuje se za pesimistku, chybí jí pevná vůle. Se svým životem je částečně spokojená – „Mám dvě zdravé děti“. Trpí pocity strachu, hněvu. Nevnímá změny tělesného vzhledu a schopností. Způsob pohybu je klidný. Oční kontakt udrží, řeč je pomalá a srozumitelná, občas během hovoru pokašlává.

Vztahy

Je vdaná, má dvě děti a s celou rodinou bydlí v rodinném domě. Rodinné zázemí má nevyhovující, udává rodinné problémy (nevěra manžela). Rodina částečně spolupracuje, děti mají zájem o stav pacientky a snaží se ji pravidelně navštěvovat. Kontakty s lidmi jsou nepravidelné. K lidem se chová odtažitě.

Sexualita

Má dvě děti. Menstruace je nepravidelná, bolestivá. Byla dvakrát těhotná a dvakrát porodila. Antikoncepci neužívá. Neprodělala žádnou gynekologickou operaci.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Zaznamenala jisté změny v osobním životě (nevěra manžela). Napětí prožívá často, na zátěž reaguje úzkostně. Stresové situace zvládá s obtížemi – většinou sama, vzhledem k narušenému manželskému vztahu. Volí způsob odreagování ručními pracemi – „Poslední dobou to však nepomáhá.“ Alkohol pouze příležitostně, drogy neužívá. Nekouří, kávu pije výjimečně. Svůj život se snaží akceptovat.

Životní princip

Pacientka je bez náboženského vyznání. Základní hodnotou v životě je zdraví .Chtěla by zdravou a spokojenou rodinu.

Bezpečnost – ochrana

Má drobné hematomy po útoku násilníka. Dekubity nemá. Stav chrupu dobrý, stomatologa navštěvuje pravidelně 2x ročně.

Komfort

Pacientka se přizpůsobila nemocničnímu prostředí, cítí se zde v bezpečí. Sociální kontakty spontánně nevyhledává, spíše se izoluje, je raději o samotě a nekomunikuje. Bolesti nemá, analgetika neužívá.

Růst, vývoj

Související ošetřovatelské anamnézy:

loga
Zavřít