Kazuistiky
?
Ošetřovatelský proces u nedonošeného novorozence 
Na oddělení JIP patologických novorozenců byl přijat chlapec M.M. ve stáří 30 minut, dnes již 48 hodin starý. Novorozenec se narodil ve 34. týdnu těhotenství, císařským řezem. Pochází z prvního těhotenství.
Základní diagnóza
Praematuritas
Souhrn diagnóz
Praematuritas
Porod sectio caesarea
RDS incipiens
Základní ošetřovatelská anamnéza
Základní anamnéza
Těhotenství matky probíhalo bez obtíží. Matka (26 let) – primipara, primigravida. Byla zaměstnána jako technickohospodářská pracovnice, bez rizikových faktorů v zaměstnání. Od 2. měsíce gravidity docházela do prenatální poradny. Ve 29. týdnu po pádu následovala hospitalizace, pro otoky a proteinurii bylo nasazeno antihypertenzivum. Před porodem byla matka bez známek infekce. Pro předčasně odlučované lůžko byl proveden císařský řez. Byl vybaven spontánně dýchající nezralý novorozenec, poporodní adaptace byla komplikována krátkodobým gruntingem, který se po přijetí na JIP novorozeneckou upravil. Skóre podle Apgarové bylo 8,7,7. Porodní hmotnost dítěte byla 2060 g, délka 44 cm.
Rodinná anamnéza
Matka prodělala opakované angíny do 20-ti let. Vážněji nestonala, alergii neudává. Rodina je bez genetické zátěže.
Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou
Tyto údaje jsou zaznamenány 2. den hospitaliazce.
Celkový vzhled (úprava), hygiena:
růžový, čistý
Fyzikální vyšetření
- Hmotnost 1880 g, nyní je ještě úbytek hmotnosti
- Délka 44 cm
- Obvod hlavy 32 cm
- Obvod hrudníku 27 cm
- TT – 35,9 °C
- P – 128/min, pravidelný, silný
- D – 48/min, sklípkové, nepravidelné, bez dušnosti a gruntingu
- TK – střední neinvazivní 38 torrů
Stav kůže:
růžová, dostatečně hydratovaná, lanugo nepřítomno, bez kožních defektů, pupečník ošetřen, nekrvácí, zasychá; na levém předloktí zaveden periferní venózní katétr – 1. den (MO-O)
Hlava:
bez deformit (kefalhematom ani porodní nádor nepřítomen), fontanela je v úrovni, nepulzuje, subkonjuktivální hematomy nepřítomny, dutina ústní je bez povlaku, sliznice jsou růžové, bez deformit, není sekrece z očí ani uší, chrupavka ucha je silná, stravu toleruje, nezvrací
Hrudník, tělo, genitál:
hrudník je symetrický, bradavka 7 mm, plná areola, břicho je měkké, bez kliček, v úrovni, prsní žlázy jsou bez sekrece, růžové, genitál je chlapecký, varlata jsou sestouplá, stolice je přechodná bez příměsi, moč je čirá, proud je silný
Končetiny:
jsou bez deformit, pět prstů na každé končetině, nehty jsou drobné, růžové, rýhy jsou na celé plosce nohy
Smyslové vnímání:
reaguje na hlas
Celková schopnost pohybu:
v bdělém stavu je velmi pohyblivý, klouby jsou plně pohyblivé, není omezen rozsah, svalový tonus je přiměřený, stisk ruky je pevný
Objektivní pozorování
Orientace:nehodnoceno
Psychomotorický vývoj: odpovídá gestačnímu stáří 34 týdnů
Aktivita: spí, klidný, normotonický
Komunikace s rodiči: bez problémů, zájem o dítě mají
Diagnostika
- klinické vyšetření
- hodnocení podle Apgarové
- posouzení zralosti podle Ballarda
- neurologické vyšetření
- oční pozadí
- vyšetření krve hematologické, biochemické, sérologické
- vyšetření moči biochemické a mikrobiologické
- výtěry ze zvukovodu, nosu, očí, konečníku
- pulzní oxymetrie
- monitoring vitálních funkcí
Terapie
- vitamin K intramuskulárně v dávce 0,1 ml při prvním ošetření
- antibiotika po 12ti hodinách intravenózně (preventivní podávání)
- infuze glukózy a minerálů – periferním venózním katétrem
- per os ženské mléko 15 ml po 2,5 hodinách
- inkubátor bez kyslíku
Podpora zdraví
Matka ani otec nekouří, alkohol pijí příležitostně, drogy neužívají, s ničím se v současné době neléčí. Matka během těhotenství jedla pestrou stravu doplněnou vitaminy.
Výživa
Novorozenec je krmen ženským mlékem (15 ml) ve 2,5 hodinových intervalech (pasterované zmražené lidské mléko), matka zatím mléko nemá. Dávka stravy je podávána alternativním způsobem – stříkačkou po prstu. Nutriční potřeba je doplněna infuzí (glukóza a minerály).
Chlapeček se budí asi 15 minut před krmením. Jídlo toleruje, chuť k jídlu je dostatečná.
Porodní váha byla 2060 g, dnes váží 1880 g.
Kůže i sliznice novorozence jsou dostatečně hydratované.
Vylučování a výměna
Proud moči je přiměřený, plynulý. Moč je žlutá, čirá. Smolka odešla již na porodním sále. Nyní stolice odchází cca 6krát denně, je přechodná, bez příměsi. Bříško je měkké, kličky se nerýsují. Příjem a výdej tekutin je vyrovnaný.
Aktivita - odpočinek
Novorozenec převážnou část dne spí. Budí se pouze asi 15 minut před jídlem a krátce po jídle opět usne. V bdělém stavu je dítě čilé a pohyblivé, přiměřeně gestačnímu stáří. Chlapeček bez potíží toleruje polohu na bříšku i zádech.
Reflexy jsou výbavné – sací, polykací, úchopový, Moroův. Dýchání je nepravidelné – fyziologické ke gestačnímu stáří, frekvence 48/min. Ani během krmení se neobjevují známky dušnosti. Srdeční ozvy jsou dobře slyšitelné, bez vedlejších fenoménů. Střední neinvazivní krevní tlak je 38 torrů.
Spánek – odpočinek
Asi 22 hodin denně tráví chlapeček spánkem, při bdění je aktivní. Dráždivost nebyla pozorována. Neurologický nález je přiměřený gestačnímu stáří.
Rodiče nemají žádné zvláštní spánkové návyky, před spaním obvykle sledují televizi nebo čtou.
Vnímání - poznávání
Reflexy jsou výbavné, novorozenec reaguje na zvuky i dotek. Před jídlem je aktivní, někdy pláče. Pláče také, když je pokálený.
Oční vyšetření je naplánované před propuštěním, ultrazvukové vyšetření CNS i ledvin bude provedeno příští týden. Neurologický nález je přiměřený gestačnímu stáří.
Vnímání sebe sama
vzhledem k věku nelze hodnotit
Vztahy
Matka je druhý den po císařském řezu, zatím u chlapce nebyla. Matka se na něj těší. Rodina je úplná, otec chodí chlapce navštěvovat. Rodiče jsou plně informováni o chlapečkově zdravotním stavu od ošetřujících lékařů.
Otec si chlapečka hladí a povídá si s ním. Těší se, až bude doma. Dnes odpoledne přiveze otec matku.
Rodina bydlí ve vlastním třípokojovém bytě. Doma mají vše připraveno na příchod nového člena rodiny. Otec je zaměstnaný v soukromé firmě.
Sexualita
Novorozenec má genitál mužský, varlata jsou sestouplá.
Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
Zátěžovou situací byl pád matky během těhotenství a poté objevení se preklampsie. Otec je rád, že vše dopadlo tak dobře. Otec má strach o matku i dítě a těší se, až je bude mít doma.
Životní princip
Otec doufá, že časem chlapeček vše ,,dohoní“ a matka se plně zotaví. Rodiče jsou šťastni, že mají rodinu, jsou nevěřící.
Bezpečnost – ochrana
Kůže i sliznice novorozence jsou čisté, růžové. Fontanela je v úrovni. Pupeční pahýl nekrvácí, zasychá. Na levém předloktí je vstup periferní žilní kanyly (MO – 0). Je ošetřován v inkubátoru bez kyslíku. Teplota prostředí je nastavena na 33 °C, vlhkost v inkubátoru je 40%.
Novorozenec je v inkubátoru uložen na podložce, která se přizpůsobila tvaru těla (takzvané „hnízdo“, kde cítí hranici svého těla).
Komfort
Novorozenec má kromě kontaktu s matkou zajištěno vše, co potřebuje ve své současné situaci. V době zavedení periferního venózního katétru a odběru vzorků krve byl neklidný a plačtivý, došlo ke zvýšení srdeční frekvence, pohybům končetin a svraštělému výrazu v obličeji, což svědčí o projevech bolesti.
Růst, vývoj
Za 48 hodin po narození došlo k váhovému úbytku 180 g.
Související ošetřovatelské anamnézy: