Kazuistiky
?
Ošetřovatelský proces u pacientky s hypertyreózou 
Žena, 56 let, vdaná, prodavačka, diagnóza hypertyreóza, diabetes mellitus na dietě. Druhý den hospitalizace. Přijata k nastavení léčby hypertyreózy.
Základní diagnóza
Hypertyreóza
Osobní anamnéza
V roce 2000 zlomenina pravé horní končetiny při pádu, zhojena bez následků, od roku 2003 kontroly v diabetologické poradně, cukrovka zatím kompenzována dodržováním diety a pohybovým režimem.
Rok a půl léčena hypertyreóza, po vysazení tyreostatik recidiva onemocnění, pacientka obtíže a změny zdravotního stavu připisovala klimakteriu, nyní hospitalizována z důvodu obnovení konzervativní léčby, při dosažení eufunkčního stavu plánováno z dlouhodobého hlediska chirurgické řešení problému.
Rodinná anamnéza
Bezvýznamná.
Farmakologická anamnéza
- Tyreostatika
- Betablokátory
- Anxiolytika
Diagnostika
- TSH
- T3, T4
- Sonografie
- Scintigrafie
Terapie
- Dietoterapiedieta č. 9, kombinace s prvky diety č. 11 konzultována s dietní sestrou
Tyreostatikum
Betablokátor
Anxiolytikum
Záznam fyzikálního (screeningového) vyšetření sestrou.
Údaje ze druhého dne hospitalizace.
-
Věk: 56 let
-
Celkový vzhled, úprava zevnějšku: upravená, čistá
-
Stav vědomí: orientována osobou, místem, časem
-
Způsob držení těla: vzpřímený
-
Tělesná hybnost: bez omezení
-
Slizniční membrány (sliznice): růžové barvy
-
Zuby: vlastní chrup, udržovaný
-
Slyší šepot: ano
-
Přečte novinové písmo: ano, brýle nepotřebuje
-
Pulz/počet: 72/min. pravidelnost: ano jakost – síla: hmatný
-
Dýchání: 18/min. pravidelnost: ano hloubka: sklípkové
-
Dýchací zvuky: bez vedlejších fenoménů krevní tlak: 120/70 mm Hg
-
Stisk ruky: přiměřená síla může zvednout tužku: ano
-
Rozsah pohybu v kloubech: bez omezení
-
Kůže/kostní výběžky: jemná, teplá, lehce opocená, bez odéru
nehty čisté
-
Vlasy: silné, více vypadávající
-
Chůze: normální, fyziologická
-
Kódy pro funkční úroveň soběstačnosti 0 – 5:
-
Schopnost najíst se: 0
-
Umýt se: 0
-
Vykoupat se: 0
-
Celkový pohyb: 0
-
Dojít si na toaletu: 0
-
Pohyb na lůžku: 0
-
Obléknout se: 0
-
Uvařit: nehodnoceno
-
Nakoupit: nehodnoceno
-
Udržování domácnosti: nehodnoceno
Kód 0 znamená úplnou soběstačnost pacientky a nezávislost na pomoci druhých.
-
Kanyly intravenózní: ne
-
Močový katétr: ne
-
Hmotnost: 60 kg
-
výška: 170 cm
-
Tělesná teplota: 36,6 °C
-
BMI: 20,8
-
Projevy (verbální a neverbální) v průběhu rozhovoru: neklid, nervozita, nesoustředěnost
-
Orientace: zachována
-
Rozumí otázkám: ano
-
Hlas a způsob řeči: hluboký, srozumitelná, rychlá
-
Úroveň slovní zásoby: dobrá
-
Oční kontakt: udržuje, exoftalmus
-
Rozsah pozornosti: rozptýlená
-
Nervozita: ano
-
Asertivní: spíše
Podpora zdraví
Pravidelně se věnuje fyzickým aktivitám, chodí na preventivní lékařské prohlídky k praktickému lékaři a gynekoložce, bere v potaz jejich doporučení. Věnuje zvýšenou pozornost skladbě a přípravě jídla. Je zapřísáhlá nekuřačka, alkoholu se vyhýbá.
Respektuje a dodržuje veškerá doporučení lékařů a sester.
Výživa
Pacientka jí 6krát denně, dodržuje diabetickou dietu. Má zvýšenou chuť k jídlu, ale za poslední dva měsíce zhubla 4 kg. Pociťuje stále hlad. Denně vypije 2-2,5 litru tekutin, hlavně neslazené minerálky, stolní vody a čaje. Kávu nepije. Po zhubnutí váží 60 kg, měří 170 cm.
Vylučování a výměna
Stolici má pravidelnou, delší dobu průjmovitou, bez příměsí. Močí bez obtíží, moč má jasně žlutou barvu. Neustále se potí.
Aktivita - odpočinek
Pacientce se zdá, že je neustále „v poklusu“. Cvičí 5 minut každé ráno, jedenkrát týdně chodí plavat, do zaměstnání jezdí 2 km na kole. Volný čas věnuje květinové zahradě, chodí s manželem na ryby, ráda sleduje televizní soutěžní pořady. Je plně soběstačná ve všech aktivitách.
Je zvyklá spát šest hodin, o víkendu si přispí. V současnosti trpí nespavostí, je unavená.
Vnímání - poznávání
Slyší a vidí dobře, k očnímu lékaři chodí jednou za rok. Nyní ji pálí a slzí oči. Poslední dobou je neklidná, nervózní, nesoustředěná, což se projevuje i během rozhovoru. Řeč je srozumitelná, ale velmi rychlá. Pacientka je plně orientovaná, udrží oční kontakt. Pacientka je informována o možném chirurgickém řešení zdravotních problémů.
Vnímání sebe sama
Pacientka se vidí vcelku optimisticky, je ráda, že se může spoléhat na manžela a syna. Momentálně trpí změnami nálad. Pomáhají jí je překonat manžel a syn a taky věří lékařům, že jí pomohou a umožní jí věnovat se věcem, které ji baví a uplatní tak svoje dobré organizační schopnosti. Pacientka si je vědoma tělesných změn, jako je exoftalmus, silnější krk, méně vlasů, ale nepovažuje je za podstatné.
Vztahy
Pacientka bydlí s rodinou v malém domku na venkově. Má jednoho dospělého syna. Manžel i syn jsou schopni se o sebe v době její hospitalizace postarat. Pomoc jí nabídli i sousedi a kolegyně z práce. Pacientka je společenská, vyhovuje jí každodenní styk se zákazníky.Těší se na slíbené návštěvy rodiny a spolupracovnic. Sestry a lékaře na oddělení chválí za vstřícnost a zájem o pacienty.
Sexualita
S manželem si v sexuální oblasti plně vyhovují. Poslední menstruaci měla před pěti lety. Těhotná byla jedenkrát.
Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
V posledních dvou letech jí velmi zasáhla smrt stejně staré kamarádky. Naštěstí jí pomohli manžel, syn a jeho přítelkyně. O problémech, které ji trápí, potřebuje mluvit a odreagovává se pohybem.
Hospitalizace pro ni znamená přiblížení k vyřešení obtíží, které má, proto nemá strach ani nepropadá depresivním náladám, i když připouští i vliv podávaných léků, které ji zklidňují.
Životní princip
Je věřící a víra jí pomáhá v těžkých chvílích. Posiluje ji i v této situaci.
Bezpečnost – ochrana
Pacientka má jemnou, teplou a lehce opocenou kůži bez lézí, kožní turgor je normální. Občas trpí návaly horka a pociťuje chvění celého těla. Zaznamenala vypadávání vlasů. Tělesná teplota je v normě. Dutina ústní bez defektů, chrup udržovaný, stomatologa navštěvuje jednou za rok. Alergická není.
Komfort
Pacientku nic nebolí. Společensky izolovaná se necítí, vyhovují jí pacientky na pokoji, personál i prostředí oddělení. Hospitalizaci nepovažuje za omezující.
Růst, vývoj
Pacientka odpovídá svými osobnostními vlastnostmi, chováním dospělému jedinci, plní odpovídajícím způsobem sociální role v rodině, zaměstnání.
Související ošetřovatelské anamnézy: