? 

Ošetřovatelský proces u pacientky s hypertyreózou etapa

Žena, 56 let, vdaná, prodavačka, diagnóza hypertyreóza, diabetes mellitus na dietě. Druhý den hospitalizace. Přijata k nastavení léčby hypertyreózy.

Základní diagnóza

Hypertyreóza

Osobní anamnéza

V roce 2000 zlomenina pravé horní končetiny při pádu, zhojena bez následků, od roku 2003 kontroly v diabetologické poradně, cukrovka zatím kompenzována dodržováním diety a pohybovým režimem.

Rok a půl léčena hypertyreóza, po vysazení tyreostatik recidiva onemocnění, pacientka obtíže a změny zdravotního stavu připisovala klimakteriu, nyní hospitalizována z důvodu obnovení konzervativní léčby, při dosažení eufunkčního stavu plánováno z dlouhodobého hlediska chirurgické řešení problému.

Rodinná anamnéza

Bezvýznamná.

Farmakologická anamnéza

  • Tyreostatika
  • Betablokátory
  • Anxiolytika

Diagnostika

  • TSH
  • T3, T4
  • Sonografie
  • Scintigrafie

Terapie

  • Dietoterapiedieta č. 9, kombinace s prvky diety č. 11 konzultována s dietní sestrou
    Tyreostatikum
    Betablokátor
    Anxiolytikum

Záznam fyzikálního (screeningového) vyšetření sestrou.

Údaje ze druhého dne hospitalizace.

  • Věk: 56 let
  • Celkový vzhled, úprava zevnějšku: upravená, čistá
  • Stav vědomí: orientována osobou, místem, časem
  • Způsob držení těla: vzpřímený
  • Tělesná hybnost: bez omezení
  • Slizniční membrány (sliznice): růžové barvy
  • Zuby: vlastní chrup, udržovaný
  • Slyší šepot: ano
  • Přečte novinové písmo: ano, brýle nepotřebuje
  • Pulz/počet: 72/min.                 pravidelnost: ano                   jakost – síla: hmatný
  • Dýchání: 18/min.                    pravidelnost: ano                   hloubka: sklípkové
  • Dýchací zvuky: bez vedlejších fenoménů                               krevní tlak: 120/70 mm Hg
  • Stisk ruky: přiměřená síla       může zvednout tužku: ano
  • Rozsah pohybu v kloubech: bez omezení
  • Kůže/kostní výběžky: jemná, teplá, lehce opocená, bez odéru
                                          nehty čisté
  • Vlasy: silné, více vypadávající
  • Chůze: normální, fyziologická
  • Kódy pro funkční úroveň soběstačnosti 0 – 5:
    • Schopnost najíst se: 0
    • Umýt se: 0
    • Vykoupat se: 0
    • Celkový pohyb: 0
    • Dojít si na toaletu:
    • Pohyb na lůžku: 0
    • Obléknout se: 0
    • Uvařit: nehodnoceno
    • Nakoupit: nehodnoceno
    • Udržování domácnosti: nehodnoceno

Kód 0 znamená úplnou soběstačnost pacientky a nezávislost na pomoci druhých.

  • Kanyly intravenózní: ne
  • Močový katétr: ne
  • Hmotnost: 60 kg
  • výška: 170 cm
  • Tělesná teplota: 36,6 °C
  • BMI: 20,8
  • Projevy (verbální a neverbální) v průběhu rozhovoru: neklid, nervozita, nesoustředěnost
  • Orientace: zachována
  • Rozumí otázkám: ano
  • Hlas a způsob řeči: hluboký, srozumitelná, rychlá
  • Úroveň slovní zásoby: dobrá
  • Oční kontakt: udržuje, exoftalmus
  • Rozsah pozornosti: rozptýlená
  • Nervozita: ano
  • Asertivní: spíše
     

Skip Navigation Links.

 

Podpora zdraví

Pravidelně se věnuje fyzickým aktivitám, chodí na preventivní lékařské prohlídky k praktickému lékaři a gynekoložce, bere v potaz jejich doporučení. Věnuje zvýšenou pozornost skladbě a přípravě jídla. Je zapřísáhlá nekuřačka, alkoholu se vyhýbá. Respektuje a dodržuje veškerá doporučení lékařů a sester.

Výživa

Pacientka jí 6krát denně, dodržuje diabetickou dietu. Má zvýšenou chuť k jídlu, ale za poslední dva měsíce zhubla 4 kg. Pociťuje stále hlad. Denně vypije 2-2,5 litru tekutin, hlavně neslazené minerálky, stolní vody a čaje. Kávu nepije. Po zhubnutí váží 60 kg, měří 170 cm.

Vylučování a výměna

Stolici má pravidelnou, delší dobu průjmovitou, bez příměsí. Močí bez obtíží, moč má jasně žlutou barvu. Neustále se potí.

Aktivita - odpočinek

Pacientce se zdá, že je neustále „v poklusu“. Cvičí 5 minut každé ráno, jedenkrát týdně chodí plavat, do zaměstnání jezdí 2 km na kole. Volný čas věnuje květinové zahradě, chodí s manželem na ryby, ráda sleduje televizní soutěžní pořady. Je plně soběstačná ve všech aktivitách. Je zvyklá spát šest hodin, o víkendu si přispí. V současnosti trpí nespavostí, je unavená.

Vnímání - poznávání

Slyší a vidí dobře, k očnímu lékaři chodí jednou za rok. Nyní ji pálí a slzí oči. Poslední dobou je neklidná, nervózní, nesoustředěná, což se projevuje i během rozhovoru. Řeč je srozumitelná, ale velmi rychlá. Pacientka je plně orientovaná, udrží oční kontakt. Pacientka je informována o možném chirurgickém řešení zdravotních problémů.

Vnímání sebe sama

Pacientka se vidí vcelku optimisticky, je ráda, že se může spoléhat na manžela a syna. Momentálně trpí změnami nálad. Pomáhají jí je překonat manžel a syn a taky věří lékařům, že jí pomohou a umožní jí věnovat se věcem, které ji baví a uplatní tak svoje dobré organizační schopnosti. Pacientka si je vědoma tělesných změn, jako je exoftalmus, silnější krk, méně vlasů, ale nepovažuje je za podstatné.

Vztahy

Pacientka bydlí s rodinou v malém domku na venkově. Má jednoho dospělého syna. Manžel i syn jsou schopni se o sebe v době její hospitalizace postarat. Pomoc jí nabídli i sousedi a kolegyně z práce. Pacientka je společenská, vyhovuje jí každodenní styk se zákazníky.Těší se na slíbené návštěvy rodiny a spolupracovnic. Sestry a lékaře na oddělení chválí za vstřícnost a zájem o pacienty.

Sexualita

S manželem si v sexuální oblasti plně vyhovují. Poslední menstruaci měla před pěti lety. Těhotná byla jedenkrát.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

V posledních dvou letech jí velmi zasáhla smrt stejně staré kamarádky. Naštěstí jí pomohli manžel, syn a jeho přítelkyně. O problémech, které ji trápí, potřebuje mluvit a odreagovává se pohybem. Hospitalizace pro ni znamená přiblížení k vyřešení obtíží, které má, proto nemá strach ani nepropadá depresivním náladám, i když připouští i vliv podávaných léků, které ji zklidňují.

Životní princip

Je věřící a víra jí pomáhá v těžkých chvílích. Posiluje ji i v této situaci.

Bezpečnost – ochrana

Pacientka má jemnou, teplou a lehce opocenou kůži bez lézí, kožní turgor je normální. Občas trpí návaly horka a pociťuje chvění celého těla. Zaznamenala vypadávání vlasů. Tělesná teplota je v normě. Dutina ústní bez defektů, chrup udržovaný, stomatologa navštěvuje jednou za rok. Alergická není.

Komfort

Pacientku nic nebolí. Společensky izolovaná se necítí, vyhovují jí pacientky na pokoji, personál i prostředí oddělení. Hospitalizaci nepovažuje za omezující.

Růst, vývoj

Pacientka odpovídá svými osobnostními vlastnostmi, chováním dospělému jedinci, plní odpovídajícím způsobem sociální role v rodině, zaměstnání.

Související ošetřovatelské anamnézy:

VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Kazuistiky 

VýukaSkip Navigation Links > Kazuistiky
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links úterý 19. listopadu 2019 17:03