Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacienta s hypotyreózou etapa

Muž, 45 let, po operaci štítné žlázy, diagnóza hypofunkce štítné žlázy,  hospitalizován první den na interním oddělení, kde budou provedena kontrolní pooperační vyšetření  a upravena substituční terapie.

Základní diagnóza

Hypotyreóza

Osobní anamnéza

Před dvěma měsíci provedena subtotální tyreoidektomie z důvodu maligního nádoru.
Pán se domníval, že nynější obtíže souvisejí s pooperačním stavem a postupně odeznějí. Určitých změn si všiml sám, na ostatní ho upozornila rodina.

Rodinná anamnéza

  • Bezvýznamná

Farmakologická anamnéza

  • Radiojód  po operaci, substituce T4

Diagnostika

  • T4, TSH
  • nádorové markery
  • celotělová scintigrafie

Záznam fyzikálního (screeningového) vyšetření sestrou.

Údaje z prvního dne hospitalizace

  • Věk: 45 let
  • Celkový vzhled, úprava zevnějšku: upraven, soběstačný v hygieně
  • Stav vědomí: orientován osobou, místem, časem
  • Způsob držení těla: vzpřímený
  • Tělesná hybnost: bez omezení
  • Slizniční membrány (sliznice):
    • růžové, vlhké
    • jazyk nezvětšen
  • Zuby: vlastní chrup, udržovaný
  • Slyší šepot: ano
  • Přečte novinové písmo: ano, brýle nepotřebuje
  • Pulz/počet: 80/min.                 pravidelnost: ano                   jakost – síla: hmatný
  • Dýchání: 20/min.                    pravidelnost: ano                   hloubka: sklípkové
  • Dýchací zvuky: bez vedlejších fenoménů
  • Krevní tlak: 130/80 mm Hg
  • Stisk ruky: přiměřená síla
  • Může zvednout tužku: ano
  • Rozsah pohybu v kloubech: bez omezení
  • Kůže/kostní výběžky: snědá, suchá
                                          oční víčka bez otoků
  • Vlasy: husté, nevypadávají
  • Chůze: normální, fyziologická
  • Kódy pro funkční úroveň soběstačnosti 0 – 5:
  • Schopnost najíst se: 0
  • Umýt se: 0
  • Vykoupat se: 0
  • Celkový pohyb: 0
  • Dojít si na toaletu: 0
  • Pohyb na lůžku: 0
  • Obléknout se: 0
  • Uvařit: nehodnoceno
  • Nakoupit: nehodnoceno
  • Udržování domácnosti: nehodnoceno

Kód 0 znamená úplnou soběstačnost pacientky a nezávislost na pomoci druhých.

  • Kanyly intravenózní: ne
  • Močový katétr: ne
  • Hmotnost: 82 kg 
  • Výška: 180 cm
  • Tělesná teplota: 36,4 °C
  • BMI: 20,8
  • Projevy (verbální a neverbální) v průběhu rozhovoru:
  • Orientace: plně orientován
  • Rozumí otázkám: ano
  • Hlas a způsob řeči: hluboký, hrubší, řeč plynulá
  • Úroveň slovní zásoby: velmi dobrá
  • Oční kontakt: udržuje 
  • Rozsah pozornosti: úplný
  • Nervozita: ne
  • Asertivní: ano

Skip Navigation Links.

 

Podpora zdraví

O své zdraví se staral vždy, po operaci dodržuje všechna doporučení lékařů, chodí pravidelně na kontroly a preventivní lékařské prohlídky. Sportuje. Nekouří. „Co mám ještě dělat“?

Výživa

Pacient rád jí, ale vybírá si. Upřednostňuje lehkou stravu v pěti denních dávkách. Sní hodně zeleniny, těstovin, nejí červené maso, pije alespoň tři litry tekutin denně, hlavně minerálky, zelený čaj a večer sklenku značkového červeného vína. Doplňky stravy neužívá. Poslední dobou mu moc nechutná, a přesto přibral 6 kg. Váží 82 kg, měří 180 cm.

Vylučování a výměna

Vyprazdňoval se vždy pravidelně, ale nyní trpí úpornou zácpou. Projímadla neužívá. Močí bez obtíží. Moč i stolice jsou bez příměsí.

Aktivita - odpočinek

V současné době se cítí bez elánu a unaveně, přesto se snaží každý den běhat a jezdit na kole. Kromě sportu se ve volném čase věnuje s manželkou šachům, rád čte o historii a relaxuje s kocourem. Z hlediska schopnosti pro denní aktivity se cítí všude nezávislý. Poslední týdny se cítí častěji neodpočatý. Spí dobře, 6 až 7 hodin denně. V noci se nebudí. Přes den nespí, neodpočívá.

Vnímání - poznávání

Pacient slyší dobře, brýle nenosí, u očního lékaře byl asi před půl rokem. V současné době se hůře soustředí, pomaleji reaguje. Změnil se mu hlas, je hlubší a hrubší než dříve.

Vnímání sebe sama

„Jsem zvyklý spoléhat na sebe“. Obtěžuje ho změna zdravotního stavu, kterou je zpomalenost, únava. Komunikuje na dobré úrovni, řeč je srozumitelná, pomalá, hlas hrubý, oční kontakt udržuje.

Vztahy

Pacient bydlí s manželkou v rodinné vilce. Manželé jsou bezdětní. Žena prožívá hospitalizaci hůře než pacient, bojí se o manželovo zdraví a o jejich firmu, o kterou se stará za něj. Pacient vychází se svými zaměstnanci bez problému, se sousedy se znají řadu let.

Sexualita

Před 10 lety řešili se ženou problém adopce dítěte. Problémy v oblasti sexuální nemají. Pacient neudává problémy s prostatou.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Největší zatěžkávající zkouškou v minulém období bylo pro pacienta zjištění nádoru na štítné žláze a její operace. Vše mu pomohla zvládnout žena a rodiče. Při zátěžových situacích mu pomáhá sport a to, že je dle svého mínění optimisticky laděnou osobností.

Životní princip

Nepřiklání se k žádnému náboženskému vyznání. Nejvyššími hodnotami jsou pro něj zdraví a partnerský vztah. Plánů do budoucna má mnoho, ale vše závisí na jeho zdravotním stavu. Pacient se dotazuje na možnost sponzorského daru FN Hradec Králové.

Bezpečnost – ochrana

Kůže nyní suchá, nepotí se, je zimomřivý, tělesná teplota v normě. V oblasti krku zhojená pooperační jizva. Alergie neudává. Chrup má vlastní, dobře udržovaný.

Komfort

Bolest nemá, na oddělení mu zatím nic nechybí, manželka ho bude navštěvovat každý den a informovat o dění ve firmě i situaci doma. Izolován se necítí, na pokoji je veselo, prostředí pěkné.

Růst, vývoj

Pacient se jeví jako zralá a vyrovnaná osobnost příjemného chování a vystupování.

Související ošetřovatelské anamnézy:

loga
Zavřít