Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacienta s akutní pankreatitidou etapa

Základní diagnóza

Akutní pankreatitida

Osobní anamnéza

Pacient, ročník 1962, je druhý den hospitalizován na oddělení ARO z důvodu diabetického hyperosmolárního kómatu a septického šoku. Z důvodu akutní pyelonefritidy pravé ledviny a zhoršení výsledků biochemie krve byla další terapií eliminační metoda CVVHDF = kontinuální veno-venózní hemodiafiltrace, jde o  druh hemodialýzy. Po následném CT vyšetření byl na základě podezření na nekrotizující edematózní pankreatitidu doporučen chirurgický zákrok. Horní střední laparotomií byly provedeny tyto zákroky:

Revize bursae omentalis – revize oblasti bursae omentalis

Cholecystektomie – odstranění žlučníku

Apendektomie – odstranění červovitého přívěsku

Dekapsulace renis dextra – zákrok na pravé ledvině

Rodinná anamnéza

Bezvýznamná

Farmakologická anamnéza

  • antidiabetika
  • antihypertenziva

Diagnostika

  • CT, ultrazvuk, vyšetření krve, moči a odpadů z drénů

Terapie

Farmakoterapie

Opiáty
Hypnotika
Antibiotika
Diuretika
Antiulceróza
Katecholaminy

Dietoterapie

Pacient je obézní. Výživu přijímá parenterálně (žilní cestou; vak – All in one) a enterálně Nutrison Diabetik maximálně 20 ml/hod.

Fyzioterapie

Pacient je polohován každé dvě hodiny. Při polohování a hygieně se provádějí poklepové masáže, které mají příznivý vliv na uvolňování sputa z dýchacích cest.

Lokální terapie

  • péče o permanentní močový katétr
  • péče o tracheostomickou kanylu
  • péče o centrální žilní katétr
  • péče o dialyzační kanylu
  • péče o arteriální katétr
  • péče o břišní drény

Záznam fyzikálního (screeningového) vyšetření sestrou

Tyto údaje byly získány 2. den hospitalizace.

  • Věk: 46 let
  • Celkový vzhled: pacient je obézní, není schopen  sebepéče
  • Hmotnost: 98 kg
  • BMI: 28
  • Sliznice dutiny ústní: bez povlaku a lézí
  • Chrup: pacient má vlastní chrup
  • Sluch: nelze zjistit
  • Zrak: nelze zjistit
  • Pulz: pravidelný, 110-140/min.
  • Dýchání: 16 dechů/min.
  • Tělesná teplota: 38,3-38,8 °C
  • Stav vědomí: bezvědomí
  • Stisk ruky, úchop: nelze zjistit  
  • Pohyb kloubů a svalů: nelze zjistit
  • Kůže: opocená pokožka, porušená operační ránou, zavedenými drény a cévními kanylami
  • Chůze a držení těla: nelze zjistit
  • Soběstačnost: nesoběstačný ve všech aktivitách denního života
  • Kódy pro funkční úroveň soběstačnosti 0-5:
    • Schopnost se najíst: 5
    • Umýt se: 5
    • Vykoupat se: 5
    • Celkový pohyb: 5
    • Dojít si na toaletu: 5
    • Pohyb na lůžku: 5
    • Obléknout se: 5
    • Uvařit: 5
    • Nakoupit: 5
    • Udržování domácnosti: 5
  • Kanyla intravenózní: ano
  • Kanyla arteriální: ano
  • Dialyzační kanyla: ano
  • Břišní drény: ano
  • Močový katétr: ano
  • Projevy (verbální, neverbální) v průběhu rozhovoru: nelze zhodnotit

Elektrokardiografické vyšetření - EKG JIP - ventilovaný nemocný s tracheotomií Tracheostomie a tracheostomická maska Dialyzační přístroj Dialyzační kanyly Spádová drenáž Monitor pro sledování životních funkcí Pulzní oxymetr Pomůcky k zajištění dýchacích cest Glasgow Coma Scale Hodnocení nutričního stavu Hodnocení rizika vzniku dekubitů – Nortonové stupnice Predilekční místa v poloze na zádech Predilekční místa v poloze na boku Polohování pacienta Acidobáze - kapilární odběr Acidobáze - arteriální odběr Analyzátor pro vyšetření ASTRUPA

Skip Navigation Links.

 

Podpora zdraví

Dle informací manželky se o své zdraví staral, v rámci možností dodržoval diabetickou dietu a pravidelně užíval všechny předepsané léky.

Výživa

Pacient je obézní. Výživu přijímá parenterální a enterální cestou. Aspirace ze žaludeční sondy se provádí po 4 hodinách. Enterální výživu snáší dobře. Pro doplnění objemu tekutin a minerálů jsou nemocnému podávány infuzní roztoky. Fyziologický roztok je nastaven posunem 60 ml/hod.

Vylučování a výměna

Pacient má zavedený permanentní močový katétr č. 16 (PMK). Diuréza je podporována diuretiky. Hodinová diuréza se pohybuje v rozmezí 120-200 ml. Bilance tekutin za 4 hod. = +153 ml. Pacient je dialyzován. CVVHDF - průtok dialyzačního roztoku je 120 ml/hod. - Dialyzační roztok K3 - 1500 ml/hod. - Substituční roztok K3 - 500 ml/hod. - Antikoagulancia 5000j v 500 ml fyziologického roztoku posunem 100ml/hod. Pacient má inkontinenci stolice. Náplň krčních žil nelze hodnotit z důvodu obezity. CVT je měřeno každou hodinu, pohybuje se kolem + 12cm H2O. Břišní drén odvádí pouze jeden, a to 100 ml/den. Dýchací cesty jsou zajištěny tracheostomickou kanylou č. 9, tlak v těsnící manžetě = 25 mm H2O. Pacient je na režimu SIMV s tlakovou podporou. (SIMV = režim, který do spontánní ventilace pacienta dodává v určitých časových intervalech řízené dechy) FiO2 (frakce kyslíku) = 0,40 PEEP (pozitivní tlak na konci výdechu) = 11-9, minutový objem 17,7 l, dechová frekvence = 16 dechů/min. Saturace je měřena pomocí pulzního oxymetru, pohybuje se v rozmezí 95-99 %. Pacient musí být odsáván několikrát za hodinu, odsává se vazký hlen s příměsí krve. Provádí se RM (Recruitment Manoeuvre) s PIP 40 cm H2O (tj. po odsávání ventilátor pacienta hlouběji prodýchne). Hodně sekretu se hromadí v dutině ústní a nosní. Pacient je polohován každé dvě hodiny. Při polohování a hygieně se provádějí poklepové masáže, které mají příznivý vliv na uvolňování sputa z dýchacích cest. Pacient má vlivem hypertermie opocenou pokožku.

Aktivita - odpočinek

Pacient je v kómatu, tlumen opiáty a hypnotiky. Na oslovení nereaguje. Reaguje pouze na odsávání z dýchacích cest pokrčením horních či dolních končetin. Pacient je polohován každé dvě hodiny. Je obézní. Krevní oběh je podporován katecholaminy. Systolický tlak se pohybuje v rozmezí 140-190 mm Hg, diastolický tlak 95-110 mm Hg, střední arteriální tlak by se měl pohybovat kolem 75 mm Hg, pohybuje se však v rozmezí 80-125 mm Hg. Tepová frekvence se pohybuje v rozmezí 110-140/min.

Vnímání - poznávání

Pacient je v kómatu, tlumen opiáty a hypnotiky. Glasgow Coma Scale (GCS) = 6. Na oslovení nereaguje. Reaguje pouze pohybem horních či dolních končetin, např. při odsávání. Zornice jsou miotické (úzké) s pozitivní fotoreakcí (reagují změnou průsvitu při osvětlení).

Vnímání sebe sama

Nelze zhodnotit.

Vztahy

Pacienta navštěvuje každý den manželka, která se ho snaží podporovat. Každý druhý den ho navštěvují rodiče. Děti pacient nemá.

Sexualita

Nelze zhodnotit.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Dle informací od manželky byl pacient spíše psychicky labilní a vždy myslel na to nejhorší.

Životní princip

Nelze zjistit.

Bezpečnost – ochrana

Pacient má po horní střední laparotomii od mečovitého výběžku k pupku operační ránu, která je kryta suchým sterilním krytím. Nemocný má otoky horních končetin. Integrita kůže a sliznice je porušena - na pravé straně od střední laparotomie jsou zavedeny tři břišní drény, vlevo dva. Dialyzační kanyla je zavedena ve vena jugularis, centrální žilní katétr v levé vena subclavia, arteriální katétr v arteria brachialis. Vstupy jsou bez známek infekce. Tělesná teplota je sledována kontinuálně každou hodinu periferním teploměrem. Hodnoty tělesné teploty se pohybují v rozmezí 38,3-38,8 °C. Pacient je chlazen. Sliznice dutiny ústní je bez povlaků a lézí. Pacient je bez dekubitů, preventivně je polohován po 2 hodinách. Podle Nortonovy stupnice je riziko vzniku dekubitů vysoké = 11 bodů.

Komfort

Pacienta navštěvuje každý den manželka a jednou za dva dny rodiče.

Růst, vývoj

Nelze zjistit.

Související ošetřovatelské anamnézy:

loga
Zavřít