Kazuistiky
?
Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 
Na gastroenterologické oddělení byl přijat pacient s dg. Crohnova choroba. Muž, 26 let, byl dosud zdráv, s ničím se neléčil, lékaře navštěvoval jen za účelem pravidelných preventivních prohlídek. Nyní se jeho zdraví výrazně zhoršilo, proto mu praktický lékař doporučil hospitalizaci za účelem podrobného vyšetření a optimalizace hmotnosti. Pacient uvádí úbytek na váze za poslední dva měsíce o 9 kg. Vůbec nemá chuť k jídlu, po jídle někdy zvrací. Stěžuje si na trvalé bolesti břicha v oblasti pupku, má pocit plnosti, trpí nadýmáním a především ho sužují četné stolice – 10 až 15 denně. Z toho důvodu má bolesti také v okolí konečníku. V posledních 14 dnech si opakovaně naměřil zvýšenou teplotu 37,8 až 38 °C.
Nevěděl, jakým onemocněním trpí, jak je závažné, měl strach, že se jedná nejspíš o rakovinu. Lékař mu vše vysvětlil, poučil ho, že léčba je dlouhodobá, často celoživotní, onemocnění obvykle recidivuje. Také ho seznámil s vyšetřovacím a léčebným plánem.
Pacientovi byl zaveden periferní žilní katétr za účelem aplikace antibiotik i.v., zavedena nazojejunální sonda, kterou je aplikován Fresubin přes enterální pumpu a ordinována přísná dietní opatření – per os jen tekutiny.
Vzhledem k tomu, že postižení střeva je poměrně rozsáhlé, bude nutné aplikovat enterální výživu po dobu tří měsíců, a proto se musí pacient naučit o sondu sám pečovat, aby mohl po stabilizaci stavu být propuštěn domů. Délka hospitalizace je závislá na léčebném efektu antibiotik a toleranci normální stravy (až bude povolena).
Plánovaná vyšetření:
- standardní vyšetření krve, CRP
- UZ břicha
- kontrolní gastroskopie (první byla provedena ambulantně na začátku onemocnění)
- koloskopie
- enteroklýza a dle jejího výsledku ev. enteroskopie
- TT 3 x d
- hmotnost - po, st, pá
- P+V tekutin
- sledovat toleranci enterální výživy
Farmakoterapie:
- Antibiotika
- Imunosupresíva
- Analgetika
Hodnocení při přijetí
- hmotnost 72 kg
- výška 189 cm
- BMI 2O,16
- krevní tlak 130/60 torr
- pulz 98/min
- saturace 96%
- tělesná teplota 37,9 °C
- Barthelův test 100 bodů – nezávislý pacient, oš. kategorie 1
- Nortonové stupnice 34 bodů – není v riziku
- riziko pádu 1 bod – bez rizika
Funkční úroveň sebepéče:
- Schopnost najíst se 0
- Schopnost umýt se 0
- Schopnost vykoupat se 0
- Schopnost upravit se 0
- Celková pohyblivost 0
- Schopnost dojít si na toaletu 0
- Schopnost obléci se 0
- Schopnost pohybu na lůžku 0
Pacient je zcela soběstačný.
Farmakologická anamnéza
Dosud neužíval žádné léky, jen někdy Zyrtec na svědění kůže. Nyní asi 3 týdny pravidelně užívá Algifen kapky 20 kapek 2 x denně, vždy ráno a večer, Sulfasalazin 2 x 2 tablety denně
Podpora zdraví
Alkohol pije příležitostně, dává přednost pivu a dobré whisky. Od té doby, co má zdravotní problémy, alkohol nepije vůbec. Kouří asi 10 až 15 cigaret denně. Rád by to nějak omezil, přestat úplně nedokáže, má obavy, že by pak byl nervózní. Dosud se stravoval běžným způsobem, jedl přiměřené porce, maso i ovoce a zeleninu, bílé pečivo. Nemá rád tučná jídla a polévky s jíškou. Pravidelně navštěvuje stomatologa a na preventivní prohlídky docházel i ke svému praktickému lékaři. Nyní je v pracovní neschopnosti a na kontroly chodil každý týden.
Výživa
Pacient dosud žádnou dietu nedržel, jen nejedl tučná jídla. Od začátku onemocnění mu lékař doporučil lehkou bezezbytkovou dietu, která mu nedělá obtíže. Denně vypije asi 2 l tekutin, převážně minerálky, ráno pije čaj.
Pacient je i přes současný váhový úbytek eutrofický ( BMI 20,16).
Vylučování a výměna
Vyprazdňování moči je bez potíží, pravidelné, přes den, v noci močit nechodí. Stolici má průjmovitou 10 až 15 x za den.
Aktivita - odpočinek
Do vzniku onemocnění byl pacient aktivní, rekreačně hrál fotbal, nohejbal, v zimě lyžoval. Nyní se cítí unavený, bez energie, bolesti břicha ho nutí odpočívat i v průběhu dne.
Vnímání - poznávání
Pacient je při vědomí, orientovaný, vidí a slyší dobře.
Vnímání sebe sama
Hodnotí se převážně pozitivně, má dobrou pracovní pozici, je schopný. Věří, že až se vyléčí, bude zase moci plnohodnotně žít. Se svým životem je spokojený.
Vztahy
Žije s přítelkyní, dosud nebyl ženatý. Velmi dobře vychází se svými rodiči i matkou přítelkyně, má mnoho přátel v práci i ze sportu.
Sexualita
Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
Se stresem v práci se vyrovnává dobře, patří k životu. Změny zdravotního stavu snáší špatně, omezuje ho to v běžných aktivitách a navíc má strach z vyšetření a prognózy.
Životní princip
V boha nevěří, věří sobě a svým schopnostem.
Bezpečnost – ochrana
Pacient má zavedenou flexilu 3. den, Madon O, nazojejunální sonda zavedena 3. den, pacient je poučen o manipulaci s ní, učí se o ni pečovat, pravidelně proplachovat a vyměňovat vaky s výživou.
Komfort
Má bolesti břicha (VAS 5-6) a v okolí konečníku. Cítí se celkově špatně. Trápí ho pocit plnosti, nadýmání, průjmy. Teď, když nesmí nic jíst, má hlad. Enterální výživu toleruje.
Růst, vývoj
Pacient vzhledem k základnímu onemocnění ubývá na hmotnosti.
Související edukace: