? 

Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem hrtanu – po parciální laryngektomii etapa

Na ORL oddělení standardní ošetřovací jednotky byl přijat 50letý pacient Petr k plánovanému výkonu parciální laryngektomie.

Anamnéza byla odebrána 5. den hospitalizace, 2. pooperační den hospitalizován na JIP ORL.

Základní diagnóza

Karcinom hrtanu

Posouzení stavu pacienta

Základní ošetřovatelská anamnéza

Osobní anamnéza

Před dvěma měsíci přišel pacient na doporučení svého praktického lékaře na ORL vyšetření z důvodu asi měsíc trvajícího chrapotu. Pacient kouří od svých dvaceti let asi 20 cigaret denně. Jinak se léčí s chronickou bronchitidou, další potíže neudává.

Rodinná anamnéza

Otec i matka zdrávi.

Farmakologická anamnéza

Bronchodilatancia

Vyšetřovací metody

fyzikální vyšetření

  • pohled, pohmat, poslech, poklep

fyziologické funkce

  • TK, P, TT, D, SpO2, vědomí

laboratorní vyšetřovací metody

  • vyšetření krve
    • hematologické
      • krevní obraz + diferenciální rozpočet leukocytů
      • FW
    • biochemické
      • minerály Na, K, CL
      • CRP
      • močový komplex - dusíkaté látky
        • urea
        • kreatinin
      • enzymy
        • ALP - alkalická fosfatáza
        • ALT - alaninaminotransferáza
        • AST - asparátaminotransferáza
      • bílkoviny
        • celková bílkovina
      • bilirubin
      • glykemie
  • vyšetření moči
    • biochemické

základní ORL vyšetření

zobrazovací vyšetřovací metody

  • laryngoskopie hrtanu s odběrem tkáně na histologii
  • sonografické vyšetření krčních uzlin ke stanovení případných metastáz
  • sonografické vyšetření břicha k vyloučení vzdálených metastáz do jater
  • RTG plic
  • CT hrtanu

Terapie v rámci pooperačního stavu

  • Poloha: Fowlerova, hlava v mírném předklonu
  • Odsávání z dýchacích cest a dutiny ústní
  • Kyslíková terapie: nebulizace do prostoru, mikronebulizace s mukolytiky
  • Analgetika
  • Antibiotika
  • Antipyretika
  • Výživa přes NGS, doplňky stravy Nutridrink 2x denně do NGS
  • Infuzní terapie – roztoky nahrazující iontové a vodní hospodářství do v. subclavia

Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou

Tyto údaje byly sesbírány 5. den hospitalizace/2. pooperační den.

  • Věk: 50 let
  • Celkový vzhled (úprava), hygiena: v pořádku, je upravený, v hygieně částečně soběstačný
  • Stav vědomí: pacient je při plném vědomí, orientovaný místem, osobou i časem
  • Způsob držení těla: normální
  • Tělesná hybnost: s omezením z důvodu operačního výkonu (hlava v mírném předklonu), částečně samostatný
  • Soběstačnost:
    • Schopnost najíst se – 5/výživa přes NGS
    • umýt se - 3
    • vykoupat se - 5
    • dojít si na toaletu - 3
    • obléci se - 3
  • Stisk ruky: pevný
  • Chrup: v pořádku, sanovaný
  • Sliznice dutiny ústní: růžová, dostatečně hydratovaná
    • afty - nemá
    • otoky - ne
    • stomatitidy - ne
    • léze – ne
    • zápach z úst - ne
  • Kůže: růžová, kožní turgor přiměřený, operační rána v oblasti krku hojící se per primam, tracheostomie
  • Kožní adnexa:
    • vlasy: hnědé barvy, krátké
    • nehty: krátké a upravené
  • Smyslové vnímání:
    • zrak: dobrý
    • sluch: dobrý
  • Hmotnost: 82 kg
  • Výška: 175 cm
  • Krevní tlak: 120/75 mm Hg
  • Pulz: 82/min.
  • Tělesná teplota: 37,3 °C
  • Dech (frekvence): 22/min.
  • Kanyly i.v.: centrální žilní vstup ve v. subclavia vpravo zavedený 3. den
  • Další údaje:
    • Řeč: z důvodu chirurgického výkonu a tracheostomie pacient nemůže mluvit
    • Chování během rozhovoru: v pořádku, mírná nervozita
    • Oční kontakt: udržuje
    • Spolupráce během rozhovoru: pacient využívá ke komunikaci písemnou formu, někdy je trochu nervózní, protože psaní nejde tak rychle jako řeč.

Skip Navigation Links.

 

Podpora zdraví

Před dvěma měsíci přišel pacient na doporučení svého praktického lékaře na ORL vyšetření z důvodu asi měsíc trvajícího chrapotu. Pacient kouří od svých dvaceti let asi 20 cigaret denně. Jinak se léčí s chronickou bronchitidou, další potíže neudává. Tvrdý alkohol pije příležitostně asi jedenkrát do měsíce, pivo konzumuje každý víkend. Drogy nebere. Pacient si je vědom, že musí změnit životní styl, přestat kouřit a vyvarovat se alkoholu.

Výživa

Výška: 175 cm, hmotnost 82 kg, BMI 26,8 (nadváha). Jí 3x denně nepravidelně. Preferuje klasickou českou kuchyni, přes týden se stravuje v restauračních zařízeních. Nepije mléko. Pije denně asi 1,5 l slazené minerální vody. Kožní turgor je v normě. Nyní je výživa a příjem tekutin řešen nazogastrickou sondou a tekutiny a ionty jsou částečně hrazeny infuzní terapií. 2x denně Nutridrink do NGS.

Vylučování a výměna

Vyprazdňování stolice jednou denně. Po operaci již obnovena peristaltika. Močení v normě, spontánně do močové lahve. Dýchání spontánní přes plastovou tracheostomickou kanylu velikost 8,5 s nafukovací manžetou (balónek je nafouknutý dle ordinace), kyslíková terapie - nebulizace do prostoru, dle ordinace mikronebulizace v pravidelných intervalech. Pacient je odsáván z dýchacích cest i dutiny ústní.

Aktivita - odpočinek

Udává, že 1x týdně hraje s kamarády nohejbal. V letních měsících jezdí s rodinou na kole. Ve volném čase čte knihy. Spí přibližně 6-7 hodin denně. Problémy se spánkem nemá. Nyní se cítí po operaci unavený.

Vnímání - poznávání

Pacient potíže se sluchem a zrakem neudává. Reaguje adekvátně. Potíže se zapamatováním, učením nemá.

Vnímání sebe sama

Pacient se spoléhá v zaměstnání sám na sebe, podniká v oboru pojišťovnictví. Tráví většinu týdne mimo kancelář. Trochu mu vadí nepravidelný režim dne, někdy je z náporu práce unavený.

Vztahy

Bydlí s manželkou a synem v rodinném domě na malém městě. V manželce má velkou oporu, jsou spolu 22 let.

Sexualita

Sexuální potíže nemá. S manželkou si rozumí.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Snaží se vyhýbat stresu, ale někdy je práce nárazová a je třeba ji udělat. Problémům se snaží předcházet. Problémy řeší sám, nechce nikoho obtěžovat. Ve své manželce vidí oporu, ví, že se na ni může spolehnout. Doufá, že po léčbě bude moci opět mluvit.

Životní princip

Pacient není věřící. Věří, že když se bude řídit radami lékařů, bude žít i nadále plnohodnotný život a s pomocí své rodiny vše zvládne, i když ví, že ho čeká ještě další léčba na onkologii.

Bezpečnost – ochrana

Sliznice jsou čisté a bez defektů. Kůže porušena z důvodu operační rány na krku, rána se hojí per primam. Dále má pacient tracheostomii. Zaveden centrální žilní vstup vpravo na v. subclavia 3. den, bez známek zánětu, průchodný. Přes dutinu nosní má pacient zavedenu NGS. Pacient má tělesnou teplotu 37,3 °C. Chrup je sanovaný. Zubního lékaře navštěvuje pravidelně dvakrát ročně.

Komfort

Pacient si stěžuje na bolesti v oblasti operační rány.

Růst, vývoj

Pacient má nadváhu. V posledních třech měsících se váha nezměnila. Výška 175 cm, hmotnost 82 kg, BMI 26,8.

Související edukace:

VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Kazuistiky 

VýukaSkip Navigation Links > Kazuistiky
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links úterý 19. listopadu 2019 16:07