Kazuistiky
?
Ošetřovatelský proces u nemocného s onemocněním maligní melanom 
Pacient 48 let, vyšší postavy, obezita I. stupně, orientovaný, spolupracující. Kůže bez známek ikteru a cyanozy, zornice izokorické. Štítná žláza mírně zvětšená, eufunkční. Podčelistní uzliny nezvětšené, na pohmat nebolestivé. Polykání bez problémů. Srdeční akce pravidelná, dýchání sklípkové, čisté, eupnoe. Břicho měkké, nebolestivé, bez rezistencí.
Nemocný přijatý k onkologické léčbě maligního melanomu, 15. den hospitalizace. Na předloktí pravé horní končetiny nezhojený defekt po extirpaci nádorové masy neostrých okrajů, s exudací, velikosti 2,5 cm x 3 cm.
Osobní anamnéza
V dětství prodělal běžné dětské nemoci. V roce 2001 appendektomie, 2005 hospitalizován s akutní cholecystitidou, v roce 2006 stp. cholecystektomii. Od roku 2010 dispenzarizován v diabetologické ordinaci pro porušenou glukózovou toleranci, léčen současně pro hypertenzi.
Rodinná anamnéza
Matka žije, DM 2. typu na PAD, hyperlipoproteinemie, kuřák. Otec zemřel ve věku 66 let na ca plic. Syn a dcera jsou zdrávy. Rozvedený.
Farmakologická anamnéza
- analgetika
- antibiotika
- hypolipidemika
- antihypertenziva
- anxiolytika
- antiemetika
- cytostatika
Diagnostika
- biochemické vyšetření krve
- hematologické vyšetření krve
- TK 3x denně
- Tax 2x denně
- mikrobiologické vyšetření exudátu z rány
Terapie
- Farmakoterapie
- antihypertenziva
- hypolipidemika
- analgetika
- antibiotika
- anxiolytika
- antiemetika
- Dietoterapie
- Radioterapie
- Lokální terapie
- převaz operační rány
- péče o periferní žilní katetr
Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou
- Celkový vzhled, úprava zevnějšku: upravený
- Dutina ústní a nos: sliznice vlhké bez známek dehydratace
- Zuby: stav chrupu kariézní, z části sanován
- Sluch: bez obtíží
- Zrak: bez obtíží
- Pulz: 70´, pravidelný
- Dýchání: 18´, pravidelné
- Krevní tlak: 165/95 mm Hg
- Tělesná teplota: 36,5 °C
- Hmotnost nynější/nahlášená: 105 kg
- Výška: 182 cm
- BMI: 31,7
- Stisk ruky: pevný
- Rozsah pohybu kloubů: omezený vzhledem k obezitě
- Svalová tuhost/pevnost: přiměřená věku
- Kůže: bez známek dehydratace, defekt na pravém předloktí
- Chůze: jistá
- Chybění částí těla: ne
- Funknčí úroveň sebepéče:
- Schopnost najíst se: 0
- Schopnost umýt se: 0
- Schopnost vykoupat se: 0
- Schopnost upravit se: 0
- Celková pohyblivost: 0
- Schopnost dojít si na toaletu: 0
- Schopnost obléci se 0
- Schopnost pohybu na lůžku: 0
- Periferní venózní katétr: 3.den; hřbet levé ruky
- Permanentní močový katétr: není zaveden
- Objektivní pozorování (vnímání, verbální a jiné neverbální projevy) v průběhu získávání informací a vyšetření:
- Orientace: orientovaný všemi kvalitami
- Chápe myšlenky a otázky: ano
- Řeč, způsob vyjadřování: plynulá
- Hlas a způsob řeči: přiměřený
- Úroveň slovní zásoby: přiměřená věku
- Oční kontakt: udržuje
- Rozsah pozornosti: udrží pozornost
- Nervozita: nejeví známky nervozity
- Pasivní, agresivní, asertivní: aktivní, asertivní
Podpora zdraví
Pacient se necítí dobře. Během posledního roku změny ve zdravotním stavu, nejprve porucha glukózové tolerance, poté objeven zhoubný novotvar. Nyní bolestivost pravého předloktí, má strach z prognózy. Žije v bytě s přítelkyní a jejím dospívajícím synem. Rozvedený, s dětmi, již dospělými, se stýká pravidelně. Alkohol pije příležitostně. Kuřák – nyní cca 20 denně, před rokem 40, někdy i více.
Výživa
Pacient nedodržuje žádnou dietu. Dle BMI obezita 1. stupně, doporučena racionální strava s výrazným omezením tuků. Výkyvy hmotnosti během poslední doby nepozoruje. Problémy s polykáním nemá. Hmotnost 105kg. Výška 182 cm. BMI 31,7. Příjem tekutin je asi 1,5 litru, zejména slazené a sycené tekutiny a káva (až 4 šálky denně). Kůže a sliznice jsou bez známek dehydratace.
Vylučování a výměna
Stolice je nepravidelná, spíše trpí zácpou. Obtíže s močením nemá. Stolice i moč jsou bez příměsí. Pocení je přiměřené a bez odéru.
Aktivita - odpočinek
Pacient spí asi 7 hodin denně. Nyní má problémy s usínáním a v noci se často budí. Léky k navození spánku užívá občas. Polohu v lůžku mění sám. Věnuje se četbě novin, sleduje zejména sportovní přenosy v televizi a rádiu. Aktivně nesportuje.
Vnímání - poznávání
Pacient je plně při vědomí, orientovaný všemi kvalitami. Sluch i zrak je dobrý, beze změn. Oční kontakt udrží.
Vnímání sebe sama
Pacient sám sebe považuje za optimistu, je asertivní. Děti se o zdravotní stav otce zajímají, navštěvují jej, stejně tak i přítelkyně se kterou žije.
Vztahy
Pacient bydlí s přítelkyní a jejím synem. S dospělými dětmi z prvního manželství je v pravidelném kontaktu.
Sexualita
Problémy s prostatou neguje.
Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
Napětí v minulosti neprožíval, snad jen při rozvodu. V současnosti prožíval napětí při stanovení diagnozy a nyní z nejasné prognózy.
Životní princip
Pacient není věřící.
Bezpečnost – ochrana
Alergie – jodové dezinfekční přípravky.
Komfort
Pacient udává bolesti pravé horní končetiny – dle VAS 3-5. Užívá analgetika.
Růst, vývoj
Související ošetřovatelské anamnézy: