Výuka

Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacientky po transplantaci ledviny

Pacientka (nar. 1961), od 12 let léčena pro diabetes mellitus. Před 2 roky zhoršení funkce ledvin, které si vyžádalo dialyzační léčbu po dobu 18 měsíců před přijetím na kliniku k transplantaci ledviny. Od té doby zařazena do transplantačního programu a připravována na transplantaci. Na nefrologickém oddělení byla provedena předoperační příprava. Operace proběhla bez komplikací, transplantace trvala přibližně 3 hodiny. Vlastní ledviny se ponechaly a nová ledvina se umístila do pravé jámy kyčelní. Za pomoci stentu se obnovil odtok moči z ledviny do močového měchýře. Stent se odstraní cystoskopicky za 2 až 3 měsíce po transplantaci v krátkodobé anestezii.

Pooperační péče

Pacientka byla v prvních 24 hodinách po výkonu stabilizovaná: TK, P, saturace v normě, afebrilní, bez nauzey, CVP 6 mmHg, operační rána nejevila žádné známky krvácení. Pacientka spavá, klidná, dotazovala se na průběh transplantace. O rozvoji funkce nové ledviny je možné pacientku ujistit až několik dní po transplantaci. Na bolest v operační ráně byl podán Dipidolor 15 mg s.c.

Monitorace:

• hydratace a bilance tekutin v hodinových intervalech, příjem je intravenózní (měl by být vyšší než výdej)
• TK, P, saturace O₂, TT, CVP
• kontrola operační rány
• sledování bolesti
• kontrola i. v. vstupů
• péče o permanentní katétr
• péče o Redonův drén

V první den měla pacientka hematurii, avšak výkon ledviny se zlepšoval. Den po výkonu by měla pacientka vypít 1 litr čaje nebo neperlivé vody, druhý den je ideální zvýšit příjem na 2 litry a do 3 dnů po transplantaci by měla pacientka vypít okolo 3 litrů tekutin denně.

Transplantovaná nemocná má po operaci větší vnímavost k jakékoli infekci. Je to dáno imunosupresivní léčbou, která je důležitá pro funkci štěpu a jeho dobré přijetí. Po třech dnech bude odstraněn CŽK a zaveden periferní žilní katétr.

Permanentní močový katétr (PMK) byl pacientce zaveden na sále během operace. Protože pacientka má zavedený ureterální stent, PMK bude ponechán do 6. dne po operaci. Při hematurii byl proveden proplach močového katétru F 1/1.

K intenzivní péči v prvních hodinách řadíme rovněž hodnocení operační rány.

2. den po transplantaci pacientka přeložena na standardní oddělení.

ZÁKLADNÍ SCREENINGOVÉ VYŠETŘENÍ SESTROU

Tyto údaje jsou sesbírány šestý den hospitalizace, druhý pooperační den.

• Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena: kůži, nehty i vlasy má čisté, hygienická péče provedena s dopomocí ráno a večer na lůžku, hygiena dutiny ústní ráno a večer na lůžku, celkový vzhled dobrý
• Dutina ústní a nos: čisté, chrup vlastní, v dobrém stavu, jazyk vlhký, bez povlaků, sliznice růžové, bez defektů
• Stav vědomí: pacientka při plném vědomí, orientovaná časem, místem i osobou
• Sluch: dobrý, nepoužívá žádné kompenzační pomůcky
• Zrak: zhoršený, používá brýle na čtení i na dálku
• Pulz: frekvence 80´, pravidelný
• Krevní tlak: 140/85 mm Hg
• Dýchání: frekvence 18 dechů/min., pravidelné
• Tělesná teplota (axilární): 36,8 °C
• Hmotnost: 76 kg
• Výška: 169 cm
• BMI: 27,24
• Stisk ruky: pevný
• Tělesná hybnost: omezena, pacientka se pohybuje pouze okolo lůžka
• Riziko vzniku dekubitů (podle stupnice Nortonové): 26 bodů
• Funkční úroveň sebepéče:
  • Schopnost najíst se 2
  • Schopnost umýt se 3
  • Schopnost vykoupat se 5
  • Schopnost upravit se 2
  • Celková pohyblivost 3
  • Schopnost dojít si na toaletu 3
  • Schopnost obléci se 2
  • Schopnost pohybu na lůžku 3
• Chybění části těla: ne
• Kanyly intravenózní: centrální žilní katétr 2. den, dle Madonna 0, bez známek infekce
• Vývody, cévky:
  • permanentní močová cévka zavedena 2. den, bez známek infekce, odvádí hematurickou moč
  • Redonův drén z operační rány, 2. den, bez známek infekce

Zobrazit ošetřovatelské diagnózy  Zobrazit intervence

Podpora zdraví

Pacientka v posledním měsíci neprodělala nachlazení. Pro své zdraví chodí na procházky. Nekuřačka, abstinentka. Dodržuje léčebný režim, je dialyzovaná. Po dobu hospitalizace je pro ni důležitá spolupráce se zdravotníky, má zájem o nové informace. Od zařazení do transplantačního programu se vyhýbá pobytu v kolektivu, chce tím snížit riziko kapénkové infekce.

Výživa

Pacientka nemá poruchu polykání a přijímá jídlo per os. Je diabetička, dodržuje dietu č. 9 a omezuje soli. Vzhledem k dialyzačnímu programu má doporučenou dávka tekutin 0,5l/24 h. Nekonzumuje grepy, pomelo, třezalku (mohou zvýšit koncentraci imunosupresivních léků v krvi a tak způsobit vedlejší účinky) a větší množství plísňových sýrů. Je poučena o nutnosti omezení tuků a sacharidů, užívá kortikosteroidy (Prednison), které způsobují zvýšenou chuť k jídlu, tudíž je třeba předcházet vzniku nadváhy. Dietní režim po transplantaci: první den dostávala pacientka čaj po lžičkách, následující den přešla na kašovitou stravu, dále na šetřící a diabetickou. Pitný režim: prvních 48 hodin měla pacientka hematurii, avšak již první den se výkon ledviny zvětšoval, což bylo velmi pozitivní. Po nástupu střevní peristaltiky (2. pooperační den) pacientka vypila1,5 litru čaje a neperlivé vody, do 3 dnů po transplantaci by měla vypít okolo 3 litrů tekutin denně.

Vylučování a výměna

Stolice před operací pravidelná, bez příměsí, barva normální. Po operaci obnovena peristaltika do 24 hodin. Defekace provedena na WC. Pacientka má zavedený permanentní močový katétr 2. den, dnes odvedl 800 ml hematurické moči, je bez známek infekce. Redonův drén odvedl 1. den po operaci 50 ml sekretu, 2. den ráno byl za přísných aseptických podmínek odstraněn a operační rána byla převázána.

Aktivita - odpočinek

Pacientka po operaci odpočívá, rehabilituje horní a dolní končetiny, provádí dechová cvičení s pomocí fyzioterapeutky. Rehabilitace se osvědčila jako prevence tromboembolických komplikací u jakékoli operace. Proto už před operací byly pacientce zabandážovány dolní končetiny. Do 24 hodin po transplantaci byla pacientka schopna chůze okolo lůžka a bandáž byla odstraněna. Druhý den se postupně fyzický stav zlepšoval a pacientka dále prováděla s fyzioterapeutkou dechová cvičení a chůzi.

Vnímání - poznávání

Pacientka má dobrý sluch. Nosí brýle nablízko, naposledy byla na oční kontrole před rokem. Mluví plynule, má bohatou slovní zásobu a dokáže vyjádřit své potřeby. Pacientka je seznámená se svým zdravotním stavem od zdravotnického personálu a informace jí nechybí.

Vnímání sebe sama

Pacientka je spokojená se svým životem. Těší se na budoucí život bez hemodialyzační léčby, je zodpovědná, řídí se radami lékařů. Věří, že se brzo uzdraví a bude se moci věnovat činnostem, kterým se věnovala doposud.

Vztahy

Pacientka žije s manželem v rodinném domku. Má dvě děti, které mají již vlastní rodiny. Problémy v rodině závažnějšího charakteru neudává, ale pokud nějaké nastanou, snaží se je řešit okamžitě. Rodina má zájem o její zdravotní stav. Pacientka je v invalidním důchodu, dříve pracovala jako administrativní pracovnice. Pocity izolace neudává, je si vědoma rizika infekce při větším kontaktu s cizími lidmi. Pacientka se chová asertivně a přátelsky ke zdravotnickému personálu.

Sexualita

Pacientka je po menopauze, neudává v této oblasti žádné problémy.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Pacientka v oblasti psychického zdraví neudává za poslední dva roky změny. Na hemodialyzační léčbu si zvykla, brala ji jako nutnost. Při řešení některých záležitostí jí pomáhá manžel. Pacientka má lehké obavy, zda se ledvina přihojí, doufá, že pooperační průběh zvládne dobře. Ke snížení napětí pacientce pomáhá podpora rodiny, informace o transplantacích na internetu, komunikace se zdravotníky a spolupacientkami.

Životní princip

Pacientka je pozitivně laděná, věří, že vše dobře dopadne a bude se moci více věnovat rodině.

Bezpečnost – ochrana

Chrup má vlastní a v dobrém stavu. Zubního lékaře navštěvuje pravidelně 2x ročně. Pacientka má kůži normální, bez lézí a dekubitů. Kožní turgor je normální, vlasy a nehty čisté, nehtové lůžko prokrveno. Sliznice růžové, dutina ústní bez defektů. Operační rána je neprosakuje, Redonův drén odstraněn. Pacientka má zavedený 2. den centrální žilní katétr, dle Madonna = 0.

Komfort

Pacientka pooperační stav zvládá velmi dobře. Bolest vnímá v místě operační rány, propaguje do oblasti pravého boku a podbřišku. Intenzitu bolesti hodnotí v rozmezí od 1-10 stupněm 2, přesto, že se jedná o hodnotu po podaných analgetikách. Pacientka reaguje na bolest mimickými projevy a verbálně. Bolesti nastávají při prudkém nebo rychlém pohybu. Bolest je tišena analgetiky podávanými s.c. a per os.

Růst, vývoj

Související edukace:

• Edukace dialyzovaného klienta