Výuka

Edukace

 ? 

Edukace dialyzovaného klienta

V celosvětovém měřítku se zvyšuje počet pacientů s chronickým onemocněním a selháním ledvin.

V České republice bylo v roce 2010 celkem 102 dialyzačních středisek, ve kterých bylo k 31. 12. 2010 léčeno celkem 6318 pacientů a bylo provedeno celkem 862 927 hemo-eliminačních výkonů.

1. Edukační dg.

• Ochota doplnit deficitní vědomosti
• Ochota ke zlepšení léčebného režimu
• Ochota ke zlepšení výživy
• Ochota zlepšit zvládání zátěže

2. Edukační cíle

• Kognitivní oblast
  • Klient chápe poskytnuté informace o svém onemocnění, principu hemodialýzy, dietních omezeních, komplikacích a rozumí jim
• Psychomotorická oblast
  • Klient správně zhodnotí a provede péči o svůj cévní vstup
• Afektivní oblast
  • Klient chápe nutnost dodržování dietních omezení

3. Edukační intervence

• a. Seznámit s onemocněním chronické selhání ledvin
  • Chronické selhání ledvin je stav, kdy velká část funkční tkáně ledvin je nezvratně poškozena dlouhotrvající nemocí, ledviny ztrácejí přes 90 % své očišťovací schopnosti a nemocný nemočí nebo močí, ale moč je složena hlavně z vody a zplodiny látkové výměny se do ní téměř nedostávají, což vede k hromadění některých odpadních látek v těle, např. močoviny nebo kreatininu. Podle jejich hladiny tak můžeme posuzovat tíži poškození funkce ledvin a od určitého stupně je nutno použít náhradu funkce ledvin (dialyzačně-transplantační program). Možnostmi náhrady funkce ledvin je hemodialýza, peritoneální dialýza a transplantace ledvin.
• b. Seznámit s metodou hemodialýzy
  • Hemodialýza čistí krev od odpadních látek, vody a nadbytečných solí, které se v ní hromadí v důsledku poruchy funkce ledvin. Krev je z těla odváděna krevními sety do dialyzačního přístroje, kde jsou z ní pomocí speciálního filtru – dialyzátoru – odstraněny odpadní látky (močovina, kreatinin, fosfor a nadbytečné tekutiny). Podstatou filtru je systém kapilár, který tvoří membránu omývanou dialyzačním roztokem. Z krve, která těmito kapilárami prochází, odpadní látky volně přecházejí membránou právě do dialyzačního roztoku. Membrána je jakési sítko plné mikroskopických otvorů. Látky s většími molekulami, které jsou pro organizmus potřebné, například bílkoviny, tímto sítem neprojdou a zůstanou v krvi. Látky, jejichž molekuly jsou naopak menší než průměr otvorů v membráně, mohou volně přecházet do dialyzačního roztoku. Dialyzační roztok, který membránu omývá, je sterilní roztok glukózy a minerálních látek, jejichž koncentrace odpovídá přirozené koncentraci krve a díky tomu nepřecházejí tyto látky z krve do dialyzačního roztoku. Zcela opačná situace nastává u odpadních látek (draslík, fosfor, močovina atd.). Tyto látky nejsou v čistém dialyzačním roztoku přítomny, a proto pronikají z krve přes membránu do dialyzačního roztoku. Aby nedošlo k nasycení dialyzačního roztoku odpadními látkami (vyrovnání koncentrace) a tím k zastavení dalšího čištění přitékající krve, proudí roztok v opačném směru, než přitéká krev, a tím je stálý rozdíl koncentrací zajištěn a dialýza zůstává stále funkční.
• c. Seznámit s cévními vstupy a jejich ošetřováním
  • Pokud byla pacientovi doporučena hemodialýza, ještě před první procedurou je třeba učinit dva důležité přípravné kroky. Prvním z nich je očkování proti hepatitidě typu B, druhým zajištění cévního přístupu pro mimotělní napojení na dialyzační přístroj. O typu zvoleného přístupu rozhoduje několik faktorů. Nejdůležitější z nich jsou neodkladnost provedení dialýzy a kvalita cévního řečiště pacienta. Pro různé situace se setkáváme s následujícími typy cévních přístupů: akutní/netunelový katétr, AV fistule, AV graft a permanentní/tunelový katétr.
  • AV FISTULE
    Je-li dialýza plánována dostatečně dopředu a stav cév pacienta je dobrý, pak nejčastěji volenou, nejpohodlnější a pro tělo také nejpřirozenější metodou s nejmenším výskytem komplikací je tzv. fistule (propojka, spojka, anglicky shunt). Fistule se vytváří malým operativním zákrokem pouze v lokálním znecitlivění. Jde o spojení tepny (vysokotlaký systém) a žíly (nízkotlaký systém) na předloktí méně používané ruky. Krevní průtok spojky dosahuje 500-1000 ml/min, je tedy vhodným zdrojem krve pro dialyzační proceduru. Právě díky silnému průtoku krve je riziko trombotických komplikací minimální. Dostatek času před zahájením první dialýzy je nutný zejména proto, že fistule po operaci 4-6 týdnů vyzrává. Žíla se v tomto období zvětší a zesílí a fistule pak po mnoho let vydrží opakované zavádění dialyzačních jehel pro čerpání a zpětný návrat krve. Protože není tvořena cizím materiálem, má oproti ostatním cévním přístupům nejmenší výskyt infekčních komplikací. Včasné plánování dialýzy umožňuje vytvoření AV fistule i u pacientů s nedostatečnou kvalitou cévní stěny (diabetici, častěji také ženy). S pomocí žilního tréninku je totiž možné stav cévního řečiště dostatečně zlepšit. Tato cvičení by měla trvat přibližně dva měsíce před a další dva po zhotovení fistule. Aby fistule vydržela klientovi funkční co nejdéle,  musí být zavádění dialyzačních jehel prováděno systematicky. Jehly by měly být při každé dialýze zaváděny buď do jiného místa (žebříčkově – vždy posunout vpichy určitým směrem), nebo naopak přesně do stejných míst.
  • AV GRAFT
    Nedovoluje-li kvalita cévního řečiště vytvoření AV fistule, je možné podobnou propojku tepny a žíly vytvořit z umělého materiálu. Tato umělá žíla pak supluje roli fistule při napichování jehlami. Na rozdíl od fistule je před první dialýzou třeba asi jen polovina času na vyzrání, stačí v průměru dva až tři týdny. Nejčastěji je AV graft umístěn na předloktí, výjimečně na paži, hrudi či stehně. Komplikace může způsobovat fakt, že jde o tělu cizí materiál, který je vždy náchylnější k infekcím, trombózám a případným zúženinám. Je-li ovšem graft dobře vytvořen a správně ošetřován, disponuje – stejně jako fistule – životností až několika let.
    Zásady ošetřování AV fistule a graftu:
    • Před dialýzou vždy důkladně omýt paži se spojkou teplou vodou a mýdlem, kůži kolem AV fistule lehce ošetřovat doporučenou mastí. 
    • Cévní přístup používat jen pro potřeby dialýzy.
    • Chránit cévní přístup před poraněním úderem, proříznutím (krvácení ze spojky připomíná tepenné krvácení).
    • Nevystavovat spojku zbytečnému tlaku (měření krevního tlaku, těsné náramky, hodinky, upnuté oblečení, spánek s rukou pod hlavou nebo pod trupem, zvedání těžkých předmětů apod.).
    • Pravidelně kontrolovat pulzaci AV fistule poslechem či pohmatem (zdravotnický personál kontroluje cévní přístup před každou dialýzou).
    • Obvaz nebo náplast po dialýze odstranit do 6 hodin.
    • Jakékoli změny hlásit ošetřujícímu lékaři nebo dialyzační sestře.
  • PERMANENTNÍ KATÉTR/TUNELOVÝ
    Název tunelový katétr je odvozen od jedné z jeho částí, která je vedena jako tunel pod kůží pacienta. Vstup se nachází obvykle na hrudi a je chráněn kroužkem, který postupně vroste do podkoží, a nejčastěji ústí do krční žíly. Díky tomuto způsobu zavedení je tunelový katétr před infekcí chráněn lépe než katétr akutní. Životnost katétru se počítá spíše na měsíce, při svědomitém ošetřování může vydržet několik let.
    Zásady ošetřování tunelovaného katétru:
    • Udržovat čistotu, přestože katétr je na infekci méně citlivý, manipulace má být prováděna za sterilních podmínek včetně řádné dezinfekce a ve sterilních rukavicích.
    • Zdravotnický personál musí kontrolovat cévní přístup před každou dialýzou.
    • Katétr používat jen pro potřeby dialýzy.
  • AKUTNÍ KATÉTR/NETUNELOVÝ
    V případě pacientů, u nichž se porucha funkce ledvin nepozorovaně rozvinula až do projevů uremie, obvykle není možný odklad zahájení dialýzy a časově náročná příprava AV spojky (graft, fistule). Tehdy je nezbytné cévní přístup zajistit pomocí centrálního žilního katétru. Katétr se zavádí nejčastěji do krční nebo podklíčkové žíly, případně do žil v oblasti třísla. Odpadá napichování jehlami, na druhou stranu je tento cévní přístup zatížen vysokým rizikem infekce (tzv. katétrová sepse).
    Centrální katétr se zavádí nejčastěji na dobu kolem 10 dní, maximálně však na 1–2 měsíce. Často je využíván jako dočasný cévní přístup po dobu onemocnění, v případě chronického selhání ledvin pak jako provizorní řešení před vytvořením trvalého cévního přístupu pomocí vhodné AV spojky.
    Zásady ošetřování akutního katétru:
    • Udržovat čistotu a sterilitu.
    • Cévní přístup používat jen pro potřeby dialýzy.
    • Chránit kanylu před zalomením či posunutím.
    • Místo vstupu kanyly ponechat mezi dialýzami zalepené, správně převazovat podle instrukcí zdravotnického personálu a sledovat známky možného zánětu.
• d. Seznámit s dietními omezeními při selhání ledvin
  • Dieta u pacientů s onemocněním ledvin je nedílnou součástí léčby. Je v zájmu každého pacienta, aby dietní opatření respektoval a snažil se o co nejlepší spolupráci. Nedodržením některých dietních opatření se může poměrně rychle dostat do situace akutně ohrožující jeho život, např. vysoká hladina draslíku.
  • Cíle dietních opatření dialyzovaných pacientů:
    • udržení optimálního stavu výživy, což má zásadní význam pro celkovou prognózu pacienta léčeného dialýzou,
    • udržení optimální hladiny fosforu, což má zásadní význam pro metabolizmus kostí a snižuje riziko ukládání sloučenin vápníku do tkání,
    • udržení normálních hodnot draslíku (kalia) v krvi zabraňuje vzniku nebezpečných poruch srdečního rytmu,
    • kontrolovaným příjmem tekutin docílení zlepšení krevního tlaku.
  • Dietní zásady:
    • dostatek energie, správná tělesná hmotnost
      (podváha s nedostatkem energie a živin je u dialyzovaných spojena s mnoha komplikacemi, např. chudokrevnost, horší obranyschopnost organizmu i rychlejší rozvoj kornatění tepen a dokonce vyšší riziko úmrtí; obezita s sebou nese velká rizika, např. větší nebezpečí vzniku cukrovky, přetížení kloubů a vznik nebo zhoršení artrózy a komplikace při jakékoliv operaci, obezita s BMI vyšším než 35 je dokonce překážkou transplantace ledviny), náhlý vzestup hmotnosti během několika málo dní nebo týdnů, zejména ve spojení s otoky, vyšším krevním tlakem a kratším dechem souvisí se zadržením většího množství vody v organizmu a v tomto případě kontaktujte svého lékaře
    • přiměřené množství bílkovin
      dostatek bílkovin je nezbytně nutný pro stavbu svalů, správnou činnost orgánů, obranyschopnost těla a hojení tkání, při dialýze se bílkoviny ztrácejí a jejich potřeba je proto vyšší
    • omezení sodíku
      sodík na sebe váže vodu, a tak jeho nadbytek zhoršuje otoky, krevní tlak i zadýchávání; přemíra sodíku, tedy soli navíc způsobuje nadměrnou žízeň, což je obzvláště nepříjemné u dialyzovaných, kteří musí omezovat příjem tekutin
    • omezení draslíku
      draslík má sklon se v těle hromadit u většiny hemodialyzovaných, a to i když močí; dialýzou se sice velmi dobře odstraňuje, ale při stravě bohaté na draslík se může zvýšit na životu nebezpečné hodnoty během několika hodin, a vysoká hladina draslíku vede k poruchám nervosvalového převodu – může se objevovat pokles svalové síly, celková slabost, brnění, zácpa, nepravidelnosti srdeční činnosti až srdeční zástava, mezi potraviny obsahující velké množství draslíku, tedy potraviny nevhodné, patří ovoce a zelenina, oříšky, ovocné šťávy a sušené plody ovoce (pro zjednodušení lze potraviny bohaté na draslík rozdělit do tří skupin

      • L – luštěniny (fazole, hrách, čočka)
      • O – ořechy, mandle, arašídy
      • S – sušené plody (švestky, meruňky, houby atd.),

      pozor je třeba dát i na ovocné šťávy, banány, rebarboru, černý rybíz, meloun, květák nebo brambory, hladinu draslíku lze ovšem v některých potravinách snížit – buď naložením do vody (nejlépe přes noc, před další přípravou vodu slít), nebo povařením ve vodě (přičemž vodu, ve které se potravina vařila, vyléváme) 
       
    • omezení fosforu
      omezení fosforu v dietě je základem prevence i léčby ledvinné kostní nemoci a je velmi důležité např. v boji proti předčasnému infarktu myokardu a ucpávání tepen končetin; pro jeho odstranění je potřebná dostatečně častá, dostatečně dlouhá a dostatečně intenzivní dialýza; fosfor je v potravinách vázán na bílkoviny, takže dieta s dostatečným příjmem bílkovin nutná u dialyzovaných nutně obsahuje nemálo fosforu a tím spíše je třeba vynechat nebo výrazně omezit následující potraviny: mléko a mléčné výrobky, ze sýrů především tavené a tvrdé (naopak je vhodnější jíst čerstvé sýry typu lučina, tj. žervé), z masných výrobků játra, paštiky, uzené maso a uzeniny včetně šunky (pro obsah „rychlosti“), mořské ryby, zejména ty, z kterých nelze odstranit kompletně před jídlem kosti, vejce, hlavně žloutek, luštěniny včetně sóji a sójového masa, výrobky z celozrnné mouky, ovesné vločky, kakao, čokoládu, ořechy, Coca-colu a některé další sycené nápoje, pivo, instantní výrobky – polévky v sáčku, sušená smetana do kávy, instantní nápoje včetně nápojů z automatu – tedy i instantní kávu (zrnkovou nebo překapávanou kávu je ale možné pít); pokud dieta s omezením fosforu nestačí, je nutno užívat tzv. vazače fosfátů, což jsou léky, které zabraňují vstřebání fosforu z jídla
    • omezení tuků
    • omezení purinů
      puriny jsou látky, ze kterých v těle vzniká kyselina močová, která může vést ke vzniku onemocnění dna, a pokud dietní opatření nestačí, dá se hladina kyseliny močové ovlivnit i některými léky
    • příjem tekutin
      množství přijatých tekutin by za den mělo být asi o 500-1000 ml více, než klient močí, močí-li tedy kolem 1 litru, může za den přijmout 1,5-2 litry tekutin, ale pokud nemočí vůbec, neměl by příjem tekutin přesáhnout 1 litr (do tohoto množství jsou zahrnuty nejen nápoje, ale i např. polévky, omáčky, zmrzlina, ovoce a zelenina), pokud má klient průjem nebo se velmi potí, mělo by to být o něco více, protože ani nedostatek tekutin není dobrý
• e. Seznámit s nejčastějšími komplikacemi a zdravotními problémy hemodialyzovaného klienta
  • pokles krevního tlaku – projevuje se slabostí, ospalostí až mdlobou; je nutno doplnit objem tekutin v krevním oběhu
  • zvýšení krevního tlaku – objevuje se u klientů s těžkou poruchou ledvinné funkce; řeší se podáváním léků na vysoký krevní tlak
  • svalové křeče – nejčastěji se objevují ve svalstvu končetin, někdy i břišní stěny, jsou způsobeny nedostatkem vápníku nebo nadbytkem fosforu; doplňují se potřebné minerály
  • infekce – objevuje se z důvodu snížené obranyschopnosti; je nutno dodržovat osobní hygienu, pravidelné sprchování, výměnu prádla, mytí rukou, omezení kontaktu s lidmi trpícími nakažlivým onemocněním, např. chřipka, angína, kašel, ale je nutno myslet i na infekci cévního vstupu
  • krvácení – je způsobeno podáváním protisrážlivé látky, která zabraňuje srážení krve v dialyzátoru, nejčastěji se vyskytuje krvácení z dásní, nosu nebo vpichů jehel po dialýze; je nutno upozornit ošetřující personál
  • vysoká hodnota draslíku – projevuje se mravenčením prstů, sníženou svalovou silou a hlavně poruchami srdečního rytmu, které mohou vyústit až v srdeční zástavu; je nutno dodržovat dietní omezení
  • chudokrevnost – je způsobena nedostatkem červených krvinek, které se tvoří v menším množství, projevuje se bledostí pokožky a sliznic, únavou, sníženou výkonností, zadýcháváním a točením hlavy; léčí se podáváním železa, vitaminů skupiny B a injekcemi hormonů, které podporují tvorbu červených krvinek (erytropoetin)
  • polyneuropatie (postižení nervů) – většinou jsou postiženy nervy dolních končetin, projevuje se pocitem brnění v nohách, pálením, horším vnímáním jejich polohy nebo večerním neklidem končetin
  • onemocnění srdce a cév
  • onemocnění kostí a kloubů – jedná se o poruchu tvorby kostí následkem změn metabolizmu vápníku a fosforu (uremická kostní nemoc)

 

Související lékařské diagnózy:

• Selhání ledvin chronické

Související ošetřovatelské diagnózy:

• ochota doplnit deficitní vědomosti - 00161
• ochota ke zlepšení léčebného režimu - 00162
• ochota ke zlepšení výživy - 00163
• ochota zlepšit zvládání zátěže - 00158

Související kazuistiky:

• Ošetřovatelský proces u pacientky po transplantaci ledviny