Kazuistiky
?
Ošetřovatelský proces u 15letého chlapce s dg. Crohnova choroba 
Chlapec (15 let) byl přijat na dětské oddělení pro zažívací potíže – bolest břicha, průjem, nechutenství, hubnutí, febrilie, zvýšení zánětlivých markerů. Byl depresivní, negativistický, špatně spolupracoval. Byla mu diagnostikována Crohnova choroba a hepatopatie, několik dnů byl umístěn na JIP. Byla mu podána ATB (Augmentin, Ciprinol), která nezabírala. Během tohoto období zhubnul 5 kg, stále má nízkou hmotnost.
Osobní anamnéza
Chlapec se narodil v termínu. Kojen byl do jednoho roku. Žádnou operaci neprodělal. Úrazy neguje. Z dětských onemocnění prodělal v 5 letech Varicellu. V 10 letech prodělal velký epileptický záchvat. Od té doby je pravidelně sledován na neurologické klinice. Dostává trojkombinace antiepileptik – Lamictal, Orfiril, Epilan. Psychomotorický vývoj odpovídá věku. Projevy puberty odpovídají věku. Alergii nemá.
Rodinná anamnéza
Matka se léčí s hypofunkcí štítné žlázy. Užívá Euthyrox.
Otec měl před dvěma lety diagnostikovanou Crohnovou chorobou, je trvale sledován na interní klinice.
Bratr 8 let, trpí hyperaktivitou.
Diagnostika
- biochemické vyšetření moči
- biochemické vyšetření krve
- odběr krve na Quantiferon, hladinu Vankomycinu
- anální výtěr, stolice na parazity
- kolonoskopie
- EEG
- Sledovat
- TK, P – 1x týdně
- TT – 2x denně
- Hmotnost 3x týdně
- Skórování bolesti: ano
Terapie
- Farmakoterapie
- Omeprazol – Teva – 20 mg, tbl. (inhibitor protonové pumpy)
- Epilan D Gerot 100 mg, tbl. (antiepileptikum)
- Lamictal 100 mg, tbl. (antiepileptikum)
- Orfiril 300 mg, tbl. (antiepileptikum)
- Ursosan 250 mg (cholagoga)
- Lexaurin 1,5 mg (anxiolytikum)
- Solumedrol 20 mg (kortikoid)
- Mycomax, inj, 200 mg (antimykotikum)
- Tazocin 4,5 mg (ATB)
- Edicin 0,5 mg (ATB)
- Novalgin 500 mg do 2o ml F1/1 na 30 min – při TT nad 38,5 °C
- Infuze: vak All in one, rychlost 120 ml/hod – CŽK
- Dietoterapie
- enterální výživa nazojejunální sondou pomocí enterální pumpy - vak + Nutrison – 50 ml /hod.
Základní screeningové vyšetření sestrou
- Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena: chlapec je upravený, čistý, kůže bledá
- Dutina ústní, nos: sliznice vlhká
- Zubní náhrada: není
- Sluch: dobrý
- Zrak: má brýle na dálku
- Pulz: 70/min, pravidelný
- Dýchání: 24/min, pravidelné
- Krevní tlak: 101/68 mm Hg
- Kůže: dobře prokrvená, defekty nejsou
- Chůze: bez problémů
- Chybění částí těla: ne
- Centrální žilní katétr: v P subclavii , známky infekce nejsou
- TT: 37,3 °C
- Hmotnost: 44,8 kg
- Výška: 160 cm
- BMI: 17,5
Podpora zdraví
Na preventivní prohlídky ke svému obvodnímu pediatrovi dochází pravidelně, k zubnímu lékaři dochází jednou za rok. Na neurologickou kliniku dochází dvakrát za rok. Záchvaty v posledním roce neměl. Na oční oddělení dochází na kontroly jednou za rok, je mírně krátkozraký.
Během hospitalizace dodržuje léčebný režim. Léčbu akceptuje.
Výživa
Má zaveden CŽK v pravé subclavii. Má naordinovaný Nutrison – 50 ml/hod., nic per os. Chuť k jídlu nemá.
Vylučování a výměna
Močí pravidelně, problémy neudává. Moč bez patologických příměsí. Stolice řídce kašovitá, několikrát denně (2-3krát). Bez patologických příměsí. Potí se přiměřeně, bez zvláštního odéru.
Aktivita - odpočinek
Chlapec má klidový režim. Cítí se unavený. Dojde si pouze na toaletu a ke stolu na pokoji. Do jídelny nechodí. Většinu dne tráví na lůžku. Pospává i během dne. Nemá zájem o větší pohybovou aktivitu. V noci problémy se spánkem nemá.
Vnímání - poznávání
Nosí brýle. Brýlemi má zrak dobře kompenzovaný. Problémy se sluchem nemá. Jeho řeč je klidná, plynulá. Paměť má dobrou, problémy se zapamatováním i většího množství učiva nemá. Učení mu problémy nedělá, řadí se mezi žáky s lepším průměrem. Pozornost má dobrou, během celého rozhovoru se soustředil. Oční kontakt udržuje. Navštěvuje devátý ročník základní školy. Je orientovaný místem, časem, osobou.
Vnímání sebe sama
V průběhu hospitalizace se s postupem času cítí lépe. Zlepšuje se mu i nálada. Bude rád, až bude propuštěn do domácího léčení.
Vztahy
Bydlí s rodiči a bratrem v rodinném domku. Problémy v rodině nemá. Ve škole má dost kamarádů. Rodina a kamarádi mu i v této situaci pomáhají vyrovnat se s nemocí.
Sexualita
Vývoj pohlavních orgánů odpovídá věku. Žádné problémy v této oblasti nemá.
Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
Když byl zdravý, stres neprožíval téměř nikdy. Nyní se již na hospitalizaci aklimatizoval. Postupně přijal situaci. Nemoc ho již tolik nestresuje.
Životní princip
Chlapec je bez vyznání. Svoji další životní cestu zatím nevidí. Více nechce sdělovat.
Bezpečnost – ochrana
Kůži na celém těle má dobře prokrvenou a hydratovanou. V místě zavedení kanyly nejsou patrny patologické změny. Vlasy má čisté, krátce střižené, bez lupů. Nehty jsou krátké, bez deformit. Chrup je stálý, velmi málo kariézní, sanován. Tělesná teplota je mírně zvýšená.
Komfort
Chlapec se cítí stále unavený. Bolestmi již v této době netrpí. Je v kontaktu se svojí rodinou i přáteli.
Růst, vývoj
Chlapec se do rozvoje nemoci vyvíjel přiměřeně. Výškou odpovídá svému věku. Po psychické stránce odpovídá též svému věku. V současné době je výrazně pohublý, má nízký BMI.
Související edukace: