Terapie
?
Fast track ve střevní chirurgii 
Výsledky elektivních střevních operací jsou ovlivněny nejen kvalitou operačního výkonu, ale i perioperační péčí. Ukázalo se, že důrazná pooperační rehabilitace (fast track) snižuje frekvenci pooperačních komplikací, zkracuje hospitalizaci a zlepšuje komfort nemocného.
Cílem tohoto léčebného postupu je „stress and pain free“ chirurgie. Tato moderní metoda by měla vytlačit dosud používanou tradiční ale i traumatizující pooperační péči.
Aby metoda „fast track“ byla efektivní, je třeba se zaměřit a ovlivnit jednotlivé postupy perioperační péče:
- Důkladná předoperační příprava a informace nemocného o pooperační péči: zahrnuje pohovor s nemocným a písemnou edukaci, nácvik rehabilitace, proberou se dietetické preference, pacient je seznámen s hodnocením pooperační bolesti, s principem pumpy pro pacientem kontrolovanou analgezii. Podrobně se probere příprava k operaci, obvyklý pooperační průběh, podají se informace o pooperačním perorálním příjmu.
- Redukce předoperačního hladovění: důvodem předoperačního lačnění je obava z aspirace během celkové anestézie. Anesteziologické společnosti doporučují 2 hodiny před operací lehké tekutiny (12,5% sacharidový nápoj - čaj nebo minerální voda), 6 hodin před operací ještě pevná sousta. Sacharidy brání rozvoji periferní inzulinové rezistence a chrání tělesné proteiny. Sacharidy je možné podat před operací i intravenózně.
- Předoperační střevní příprava mechanickou ortográdní laváží není u většiny pacientů nutná. Je nutná u operací na rektu.
- Racionální perioperační intravenózní příjem: v průběhu operace je důležitá spolupráce s anesteziologem, množství a složení podaných roztoků intravenózně musí odpovídat délce operace a klinickému stavu pacienta.
- Optimální celková anestézie: důležitá je psychická příprava, musí se zohlednit orgánové dysfunkce, v premedikaci se nedoporučují benzodiazepiny. Naopak bývají doporučovány beta-blokátory. Během anestézie se doporučují krátkodobě působící anestetika. Perioperačně se doporučuje zvýšené procento kyslíku ve vdechovaném vzduchu pro dobré hojení ran a antiemetický účinek.
- Chirurgické možnosti ovlivnění operačního stresu:
- zajistit minimální invaze v přístupu i chirurgickém postupu, co možná nejmenší operační ránu (minilaparotomie), a šetrnou operační techniku s omezením manipulace s orgány
- omezení používání invazivních vstupů – drénů, nazogastrické sondy, močových katétrů, ponechání zavedené nasogastrické sondy by mělo být u pacientů v kritickém stavu a u nemocných s poruchou evakuace žaludku
- intraabdominální drény: kontrolují krvácení a sekreci z dutiny břišní, mohou ale poranit nitrobřišní orgány, mohou být zdrojem bakteriální infekce, mohou dráždit peritoneum a tím zvyšovat sekreci z dutiny břišní, jejich použití musí být selektivní, pokud ztratily funkci, je třeba je co nejdříve odstranit. Chirurgické výkon, kdy se drény zavádějí do abscesů v dutině břišní v pooperačním období, je možné provést pod ultrazvukovou nebo CT kontrolou.
- močový katétr: zavádí se pouze na dobu nezbytně nutnou k vyprazdňování moče během operace, u závažných operací a kritických pacientů slouží k měření hodinové diurézy a monitoringu celkového stavu.
- Optimální analgezie: dostatečná pooperační analgezie umožní bezproblémové hojení operačních ran a časnou a intenzivní rehabilitaci. Používají se převážně opiáty s krátkodobým účinkem. Velmi účinná je epidurální analgezie, nemá se používat déle než 72 hodin. Převod analgetik na perorální podání je pro pacienta výhodné.
- Pooperační perorální příjem: důvodem časného pooperačního podání enterální nebo perorální výživy je co nejvíce zkrátit interval intraluminálního střevního klidu, který může vést k translokaci střevních bakterií a může vést až k atrofii sliznice střevní. Za časnou pooperační enterální výživu je považována strava podaná do 24 hodin po operaci. Perorální příjem startuje dle klinického stavu pacienta převážně v den operace, začíná se tekutinami a lehkou večeří. Je-li tato strava tolerována, další den zůstávají tekutiny a přidává se kaše. Výhodným doplňkem je sipping kaloricky hodnotných koktejlů.
- Redukce pooperační nauzey a vomitu a pooperačního ileu: Po všech nitrobřišních a některých mimobřišních operacích pozorujeme pooperační střevní dysmotilitu. Na jejím vzniku se podílí řada faktorů – zánětlivé, hormonální, neurogenní. Porucha motility může trvat několik dní a výrazně zhoršuje komfort pacienta, nemůže přijímat per os, má vzedmuté břicho s nebezpečím pooperační kýly, je nutná parenterální výživa. Na vzniku pooperačního ileu se podílí nešetrný chirurgický výkon, délka operace, krevní ztráty, opioidová analgetika. Některá pracoviště ukazují, že použití žvýkačky v pooperačním období 3krát denně významně snižuje pooperační ileus.
- Perioperační rehabilitace: jejím smyslem je omezení pobytu na lůžku a následně prevence pulmonálních a tromboembolických komplikací, prevence inzulinové rezistence, navození anabolického stavu. Předpokladem je optimální analgezie a dobrá organizace péče.
- Kriteria propuštění: pacient nesmí jevit známky komplikace chirurgického výkonu, má dostatečný perorální příjem, bolest koriguje perorálními analgetiky, je mobilní, normalizovala se funkce zažívacího traktu, pacient souhlasí s propuštěním.
