O projektu
Informace
Uživatel
Výuka
Nápověda
Mapa programu
Uživatel
Heslo
Výuka
Úvod
Kazuistiky
Kazuistiky cvičné
Lékařské diagnózy
Ošetřovatelské diagnózy
Diagnostika
Terapie
Edukace
Ošetřovatelské postupy
Ošetřovatelská anamnéza
Slovník
Fyzikální vyšetření
Hodnotící škály
Testovací protokoly
Výuka
>
Edukace
Edukace
?
Edukace klienta s DPV
1. Edukační dg.
Ochota doplnit deficitní vědomosti
Ochota ke zlepšení léčebného režimu
Ochota ke zlepšení výživy
Ochota zlepšit zvládání zátěže
2. Edukační cíle
Kognitivní oblast
Klient chápe poskytnuté informace o domácí parenterální výživě (DPV) a rozumí jim
Psychomotorická oblast
Klient správně provede převaz cévního vstupu a zhodnocení okolí místa zavedení
Klient správně provede napojení a odpojení vaku za dodržení aseptického postupu
Afektivní oblast
Klient chápe nutnost dodržování aseptických postupů při napojování, odpojování vaku a při ošetřování žilního vstupu
3. Edukační intervence
a. Seznámit s domácí parenterální výživou
Domácí parenterální výživa je označením pro nitrožilní podávání umělé výživy v domácích podmínkách pacienta. Nemocným, jimž dlouhodobě, často doživotně, selhal zažívací trakt, je tak umožněno být po většinu času nezávislými na pobytu v nemocnici a péči zdravotnického personálu. Oproti parenterální výživě aplikované za hospitalizace zlepšuje DPV výrazně kvalitu života nemocných, jejich sociální a profesní situaci a pro plátce péče je i výrazně levnější. Dokonalé zvládnutí všech úskalí domácí aplikace je ale podmínkou, aby výhody nebyly vykoupeny snížením kvality.
První případ DPV popsal v roce 1967 Schils ve Spojených Státech, v tehdejším Československu pak roku 1992 Anděl.
Data o rozšíření DPV, indikacích, výsledcích i komplikacích jsou shromažďována tzv. registry DPV. V ČR je registr DPV veden od roku 1993, nyní pod názvem REDNUP (REgistr Domácí NUtriční Podpory).
Domácí parenterální výživa umožňuje zajistit dlouhodobou kompletní výživu pacienta v domácích podmínkách v případech, kdy nelze využívat zažívací ústrojí. Většinou se jedná o ztrátu tenkého střeva (syndrom krátkého střeva) nebo těžké formy střevních zánětů, akutní pankreatitidu, neprůchodnost střev.
Výživa je podávána ve formě předem připravených 2-3 litrových infuzních vaků, které obsahují veškeré složky důležité pro zajištění metabolických nároků organizmu: tuky, cukry, bílkoviny, vitamíny, minerály, stopové prvky a vodu. Výživu si většinou aplikuje klient (sám, nebo s pomocí rodiny) a správnou rychlost podání zajišťuje infuzní pumpa nebo dávkovací set.
Klienti jsou sledováni v nutriční ambulanci nutričním týmem nemocnice, který je složen z lékaře, specializované zdravotní a dietní sestry. Kontroly jsou realizovány většinou 1x nebo 2x týdně, kdy je klient zásoben vaky pro parenterální výživu a veškerým potřebným materiálem.
Pacienti s očekávanou dlouhodobou DPV by měli být očkováni proti HAV a HBV.
Parenterální výživa se dělí podle několika kritérií:
Podle místa zavedení cévního katétru se dělí na periferní výživu, kdy je katétr zaveden do periferní žíly, a centrální výživu, při které je katétr zaveden do velkých centrálních žil. Do periferních žil musí být aplikovány roztoky s nižší osmolaritou než do centrálních žil, aby se předešlo zánětu žíly.
Podle složení se dělí na doplňkovou, kdy je aplikována pacientům s nízkým perorálním příjmem stravy nebo je jim již aplikována výživa enterální. Dále se dělí na totální, kdy není jiný zdroj příjmu potravy a tím energie, a orgánově specifickou, kdy je výživa přizpůsobena postiženému orgánu a má svá omezení, např. při onemocnění ledvin, jater apod.
Podle formy se dělí na podávání výživy pomocí jednotlivých infuzních lahví a vaků, kdy se aplikují postupně, např. roztoky glukózy, potom roztoky aminokyselin atd. Tento systém je dnes již zastaralý a ve většině zdravotnických zařízení a ve většině případů se již nepoužívá. V dnešní době se používá systém vaků ALL-IN-ONE, které jsou buď univerzální, použitelné pro každého nemocného, nebo individuální, tj. „šité na míru“ nemocného.
Pro domácí parenterální výživu se využívají centrální individuální vaky ALL-IN-ONE.
b. Seznámit s cévními vstupy pro DPV
Cévní přístupy pro DPV - v. subclavia dx. (pravá podklíčková žíla), v. jugularis dx. (pravá krční žíla), v. subclavia sin. (levá podklíčková žíla), v. jugularis sin. (levá krční žíla), v. femoralis (stehenní žíla).
Katétr pro podávání parenterální výživy může být zaveden 5-8 let, pokud nejsou žádné komplikace.
c. Seznámit s typy přístupu
Hickmanův
(Groshongův, Browiacův) katétr (tunelovaná centrální kanyla)
Hickmanův katétr je hadička ze speciálního materiálu, který může být v žilním systému pacienta velmi dlouhou dobu. Katétr je v místním umrtvení zaveden do horní duté žíly chirurgem. Z podkoží je vyveden podkožním tunelem a je opatřen manžetou, která proroste do podkoží a zabrání průniku infekce podél katétru. Tunelovaný katétr je standardní přístup, indikovaný u klientů s doživotní závislostí na každodenní DPV.
Pro pacienta je katétr životně důležitý, a proto je nutné věnovat maximální pozornost jeho správnému ošetření. Hlavní význam se klade na asepsi při jakékoli manipulaci s katétrem.
Podkožní port
Port je vhodný u stabilních nemocných s vyhlídkou dočasné nebo doplňkové DPV, zvláště u aktivních osob.
Port-a-Cath je systém, který umožňuje uzavřený přístup do centrální žíly technikou podkožní injekce. Porty jsou zaváděny při místním znecitlivění a jsou umístěny v podkoží spíše blíže hrudní kosti. Port se skládá z komůrky se silnou silikonovou membránou a katétru, který se zavádí do horní duté žíly. Porty se liší tvarem, velikostí a použitým materiálem. Dovolují nepřerušovanou dlouhodobou léčbu nebo parenterální výživu. Membrána portu je vyrobena ze speciálního silikonu a měla by umožnit až 2000 vpichů k tomu určenými jehlami, aniž by došlo k porušení nepropustnosti systému.
Centrální žilní katétr zavedený periferním přístupem
Jedná se o centrální žilní katétr zavedený přes periferní žíly horní končetiny, např. žílu loketní a pažní.
d. Seznámit s možnými komplikacemi v souvislosti s domácí parenterální výživou
Infekce
Příznaky: zvýšená teplota až horečka i teplota nižší než 36,5 °C v konečníku, otok, začervenání místa vpichu, celková malátnost, spavost, snížená aktivita.
Řešení: neprodlené kontaktování nutričního pracoviště.
Prevence: dodržování asepse při manipulaci s katétrem a při aplikaci přípravků do vaku, při nachlazení používání ústenky, vyhrazená místnost pro uložení pomůcek a manipulaci s katétrem, 1x týdně dezinfekce úložné skříňky na pomůcky a lednice na přechovávání vaků, dodržování zvýšené osobní hygieny pacienta a celé rodiny, vyhýbání se místům, kde hrozí nebezpečí infekce.
Prasknutí nebo poškození katétru nebo konusu
Příznaky: únik tekutiny z katétru, oddělení části katétru od zbytku.
Řešení: zacvaknutí katétru peánem (při improvizaci např. řádně dezinfikovanou kancelářskou svorkou) mezi poškozeným místem a místem vpichu, neprodlené kontaktování nutričního pracoviště (katétr se dá pravděpodobně opravit, pokud ho od místa vpichu zbývá alespoň 5 cm; je-li kratší, je nutná výměna).
Prevence: příliš neotáčet katétrem při výměně konce katétru (konektoru), polohovat svorky vždy na silnější části katétru, nezalamovat a rovně pokládat katétr na kůži, neproplachovat proti odporu, nepracovat v okolí katétru s ostrými předměty (např. nůžkami).
Neprůchodný katétr
Příznaky: katétr nejde propláchnout, pumpa signalizuje neprůchodnost.
Řešení: nesnažit se o propláchnutí zvýšeným tlakem, neprodleně kontaktovat nutriční pracoviště.
Prevence: bohužel žádná.
Ucpání horní duté žíly trombem – krevní sraženinou
Příznaky: otok ruky, krku, hlavy.
Řešení: okamžité kontaktování nutričního pracoviště a převoz na nutriční oddělení.
Prevence: k tomuto dochází u některých nemocných z neznámých příčin, někdy jako následek infekce. Pokud jednou trombóza vznikne, podávají se nemocnému jako prevence léky snižující krevní srážlivost.
Vzduchová embolie – může končit úmrtím
Příznaky: náhlá dušnost, zrychlené dýchání, pokles krevního tlaku, cyanóza, neklid, agitovanost, porucha vědomí. Pokud se jedná o objem kolem 100 ml vzduchu, dojde k srdeční zástavě.
Řešení: volání RZP
Prevence: Katétr je nutné rozpojovat vždy se zajištěnou svorkou, která je jeho součástí.
Srdeční a metabolické komplikace z důvodu rychlé aplikace výživy
Příznaky: srdeční a metabolické komplikace (např. hyperglykemie, hyperhydratace).
Řešení: kontaktování nutričního pracoviště a převoz do zdravotnického zařízení.
Prevence: důsledně používat infuzní pumpy nebo dávkovací sety, pravidelné kontroly laboratorních výsledků nutričním týmem.
Narušení a následně rozpad katétru při používání jodových dezinfekcí (např. Betadin)
e. Seznámit s postupem při napojování vaku ALL-IN-ONE
vhodná místnost nebo místo
připravit stolek s pomůckami:
dezinfekční roztok na ruce, kůži a na malé plochy (podle doporučení nutričního pracoviště)
čtverce, tampóny
F 1/1 v ampulkách
pinzeta
náplast
injekční jehly a stříkačky
odpadní nádoba – vymývání každý den!
ordinované vitamíny, minerály, stopové prvky
nespěchat, pracovat v klidu
důkladně umýt ruce mýdlem a teplou vodou (popř. provést hygienickou dezinfekci rukou)
do injekční stříkačky natáhnout ordinované stopové prvky a vitamíny (pozor na pořadí natahování, aby nedošlo k vysrážení) a aplikovat do vaku
zavést infuzní set do vaku, uzavřít tlačku a vytvořit hladinku v baňce infuzního setu, zavěsit vak na stojan, odvzdušnit infuzní set (odstranit bubliny)
čtverečkem a dezinfekčním roztokem provést dezinfekci konce katétru s heparinovou zátkou
sejmout heparinovou zátku
provést dezinfekci konce katétru
nasadit na konec katétru injekční stříkačku s fyziologickým roztokem
uvolnit tlačku (svorku) a vstříknout obsah injekční stříkačky do katétru
uzavřít tlačku (svorku) katétru
sejmout koncovku infuzního setu a napojit na katétr
uvolnit tlačku (svorku) na katétru i na infuzním setu
nařídit na kolečku infuzního dávkovacího setu rychlost kapání nebo nasadit infuzní set do infuzní pumpy a nastavit rychlost
zkontrolovat, zda je vše řádně napojeno
f. Seznámit s postupem při odpojení vaku ALL-IN-ONE
důkladně umýt ruce mýdlem a teplou vodou (popř. provést hygienickou dezinfekci rukou)
připravit stolek s pomůckami:
dezinfekční roztok na ruce, kůži a na malé plochy (podle doporučení nutričního pracoviště)
čtverce, tampóny
F 1/1 v ampulkách
injekční jehly, stříkačky
lék Heparin pro žilní aplikaci
heparinová zátka
odpadní nádoba
připravit si heparinový proplach (provést dezinfekci zátky léku Heparin, zavést do lahvičky léku jehlu s 10 ml injekční stříkačkou, natáhnout malé množství léku, propláchnout celou injekční stříkačku stáhnutím pístu stříkačky Heparinem a potom Heparin vystříknout)
natáhnout do stejné injekční stříkačky 10 ml fyziologického roztoku bez bublinek vzduchu
uzavřít tlačku (svorku) katétru a infuzního setu
provést dezinfekci spojení katétru a infuzního setu
odpojit infuzní set
nasadit na konec katétru injekční stříkačku a uvolnit tlačku (svorku) na katétru
vstříknout obsah injekční stříkačky do katétru
uzavřít tlačku (svorku) katétru
odpojit injekční stříkačku, provést dezinfekci konce katétru a nasadit heparinovou zátku
zkontrolovat, zda je vše řádně uzavřeno
g. Seznámit s postupem při převazu centrálního žilního katétru
vhodná místnost nebo místo
důkladně umýt ruce mýdlem a teplou vodou (popř. provést hygienickou dezinfekci rukou)
připravit stolek s pomůckami:
dezinfekční roztok na ruce, kůži a na malé plochy (podle doporučení nutričního pracoviště)
čtverce, tampóny
jednorázová pinzeta (dezinfikovaná normální pinzeta položená na sterilním čtverci)
náplast
transparentní krytí
sterilní čtverce 5x5 cm
odpadní nádoba
nasadit si ústenku
odstranit staré krytí (pozor – nepoužívat ostré pomůcky, např. nůžky)
znovu umýt ruce mýdlem a teplou vodou (popř. provést hygienickou dezinfekci rukou)
zkontrolovat vizuálně místo vpichu a okolí, okolí místa vpichu ještě bříšky prstů ruky prohmatat z důvodu možných komplikací (např. bolest, sekrece z místa vpichu)
pinzetou a tampónem s dezinfekčním roztokem provést dezinfekci okolí místa vpichu, opakovat ještě dvakrát a postupovat spirálovitě od místa zavedení
očistit kůži, případně katétr, od zbytků náplasti a krve benzínem a peroxidem vodíku
opět provést dezinfekci okolí katétru
podložit katétr nastřiženým čtvercem a další přiložit na něj
přelepit transparentním krytím a dobře přitlačit
stočit katétr do spirály, zkontrolovat, zda není zauzlený, přelomený nebo zmáčknutý, a přilepit páskem náplasti k hrudníku nebo obvazu
připevňovat katétr tak, aby byl vždy vidět jeho konec
provádět převaz 2x v týdnu (např. pondělí a čtvrtek), vždy po velkém sprchování a při odlepení nebo znečištění
Související ošetřovatelské diagnózy:
ochota doplnit deficitní vědomosti - 00161
ochota ke zlepšení léčebného režimu - 00162
ochota ke zlepšení výživy - 00163
ochota zlepšit zvládání zátěže - 00158
Související terapie:
Parenterální výživa