Kazuistiky

 ? 

Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem tlustého střeva etapa

Klient – 63letý muž, 8. den po Milesově operaci – nově založené kolostomii spojené s amputací rekta, operován pro kolorektální karcinom. Pooperační průběh klidný, hojení rány per primam, v současné době zatěžován stravou.

Základní diagnóza

Kolorektální karcinom – stav po Milesově operaci – založená kolostomie, amputace rekta.

Osobní anamnéza

Celkem bezvýznamná. Prodělal běžná dětská onemocnění, nikdy dříve vážněji nestonal, během posledního roku byl pouze dvakrát nachlazený. Žádný vážný úraz neměl. S ničím se pravidelně neléčí. Alergii neudává.
Asi před měsícem se objevily bolesti břicha, nepravidelná stolice s příměsí krve. Po vyšetření byl diagnostikován útvar rekta.

Rodinná anamnéza

Rodinná anamnéza je bezvýznamná.

Farmakologická anamnéza

Bezvýznamná, žádné léky pravidelně neužívá.

Diagnostika

Předoperační vyšetření

Laboratorní vyšetření: KO, FW, biochemie – minerály, hemokoagulační; moč­+sediment, K+C

Koloskopie

Ultrazvuk břicha

Příjem a výdej tekutin

Terapie

farmakoterapie

  • analgetika
  • opiáty
  • prokinetika
  • antikoagulancia
  • antiemetika

dietoterapie

  • dieta č. 0, 1, nyní  č. 5

fyzioterapie

  • dechová rehabilitace
  • kondiční cvičení

lokální terapie

  • převaz operační rány
  • péče o stomii
  • péče o drény

 

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ (OBJEKTIVNÍ POZOROVÁNÍ)

Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou

  • Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena: vypadá upraveně, je vidět, že o sebe dbá a pečuje, dodržuje tělesnou hygienu
  • Dutina ústní a nos: sliznice růžové, bez povlaků
  • Zuby: umělá zubní protéza horního i dolního chrupu
  • Sluch: šepot slyší bez problémů
  • Zrak: novinové písmo přečte pouze s brýlemi
  • Pulz: 64´, pravidelný, plný
  • Dýchání: pravidelné, bez slyšitelných doprovodných zvuků
  • Krevní tlak: 130/80 mm Hg
  • Schopnost uchopit předmět rukou: bez potíží, stisk ruky pevný
  • Rozsah pohybu kloubů: v plném rozsahu
  • Svalová tuhost/ pevnost: dobrá
  • Kůže: hydratovaná, suchá pouze na DKK, bez kožních lézí a bez rizika dekubitů
    • barva: bledá
  • Chůze: bez oporných pomůcek
  • Chybění částí těla: žádná část těla nechybí
  • Sebepéče
    • Schopnost najíst se: 0
    • Umýt se: 0
    • Vykoupat se: 2
    • Celkový pohyb: 0
    • Pohyb na lůžku: 0
    • Schopnost dojít si na toaletu: 0
    • Péče o stomii: 5
    • Schopnost obléknout se: 0
    • Uvařit si: nehodnoceno (hospitalizace)
    • Schopnost nakoupit si: nehodnoceno
    • Udržování domácnosti: nehodnoceno
  • Kanyly intravenózní: nemá
  • Vývody, cévky: kolostomie
  • Nynější hmotnost: 73 kg
  • Hmotnost nahlášená: 73 kg
  • Výška: 170 cm
  • BMI:   25,25
  • Tělesná teplota: 36,8 °C

Kolostomie Stomické pomůcky Stomické pomůcky Stomické pomůcky Stomické pomůcky Stomické pomůcky Stomické pomůcky Stomické pomůcky Stomické pomůcky Stomické pomůcky Péče o stomii Stomický koutek

Skip Navigation Links.

 

Podpora zdraví

Celkově se dle jeho slov cítí již lépe. Nekouří, alkohol pije pouze příležitostně, nachlazení léčí bylinkovými čaji. K zubnímu lékaři chodí pravidelně dvakrát ročně, poslední návštěva u stomatologa týden před hospitalizací. Má umělou zubní protézu horního i dolního chrupu.

Výživa

Dnes první den dieta č. 5. Kašovitá strava, kterou měl, mu příliš nechutnala, těší se na „normální jídlo“, jinak má chuť k jídlu dobrou. Doma rozděluje denní příjem stravy do 4-5 částí, denně vypije přibližně dva litry tekutin, převážně stolní vody a čaje. Váha je 73 kg, žádné výrazné výkyvy váhy nezaznamenal.

Vylučování a výměna

Stolice je světle hnědé barvy, kašovité konzistence, bez příměsi krve či hlenu, vylučována kolostomií. O stomii se učí pečovat sám, edukován stomickou sestrou. Zatím péči o stomii sám nezvládá. S močením problémy nemá, moč je čirá, světle žluté barvy. Potí se přiměřeně, v létě a při fyzické námaze více.

Aktivita - odpočinek

Fyzicky se po operaci cítí slabý, „nyní se to ale již zlepšuje“. Mezi faktory bránící fyzické aktivitě zařazuje bolest. Funkční úroveň soběstačnosti 0, pouze u schopnosti vykoupat se 2. V nemocnici si stěžuje na špatné usínání a časté probouzení, po probuzení se cítí unavený, léky na spaní ale nechce. Po obědě spí asi hodinu. V nemocnici odpočívá poslechem rádia a četbou, doma upřednostňuje aktivní odpočinek prací na zahrádce.

Vnímání - poznávání

Je plně orientován osobou, časem i místem. Potíže se sluchem nemá, zrak je zhoršený, nosí brýle na čtení o síle tří dioptrií, na dálku vidí dobře. Učení upřednostňuje mechanické, nové věci si zapamatuje bez problémů. Mluví přiměřeně hlasitě, vyjadřuje se jasně. Oční kontakt udrží.

Vnímání sebe sama

Má strach o to, jak se naučí péči o stomii a jak se zařadí do běžného života, bojí se, že si nezvykne na jiné vyprazdňování, než na jaké byl zvyklý před operací. Neví, zda se dokáže smířit s tím, že má vývod na břiše, také má strach, jak bude jeho nemoc pokračovat. Považoval se za optimistu, nyní neví. Oční kontakt udrží bez problémů.

Vztahy

Bydlí s manželkou v přízemí rodinného domku, v patře bydlí syn s rodinou. V rodině větší problémy nejsou, ty běžné se řeší většinou klidným rozhovorem. K žádné společenské skupině se neřadí, přátel má dostatek, pocitem osamělosti netrpí. Je starobní důchodce, dříve pracoval jako účetní. V místě bydliště má pevné a přátelské vztahy, cítí se tam dobře.

Sexualita

Problémy s prostatou nemá.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Stres dle jeho slov dříve neprožíval, zátěžové situace zvládal s pomocí manželky a přátel, kteří mu byli většinou k dispozici. Žádnou zásadní změnu za poslední roky neudává, největší změna v jeho životě je až nyní „vývod na břiše“ a diagnóza Ca rekta. Má strach, jak se bude nemoc dále vyvíjet, bojí se, jak zvládne další onkologickou léčbu. Přátele, kromě rodiny, zatím odmítá, stydí se za stomii.

Životní princip

V životě spoléhal hlavně sám na sebe, udává, že má pevnou vůli a dosud dosahoval cílů, které si sám stanovil. Nyní má strach, jak to bude dál.

Bezpečnost – ochrana

Kůži má v pořádku, pouze suchou na dolních končetinách. Dekubity nemá, dle Nortonové dosahuje bodů bez rizika vzniku dekubitů. Operační rána v oblasti břicha a perinea je klidná, přítomny stehy.

Komfort

Bolest má akutní v místě operační rány na břiše a na perineu. Dle škály bolesti 0-10 udává před aplikací analgetika bolest operační rány na břiše na bodě 3, v oblasti perinea na bodě 5, po podání analgetika břicho 1, perineum 3. Bolest označuje jako tlačivou a bodavou. Analgetika užívá dle ordinace lékaře.

Růst, vývoj

Související edukace:

Související ošetřovatelské anamnézy:

loga
Zavřít