? 

Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem tlustého střeva etapa

Klient – 63letý muž, 8. den po Milesově operaci – nově založené kolostomii spojené s amputací rekta, operován pro kolorektální karcinom. Pooperační průběh klidný, hojení rány per primam, v současné době zatěžován stravou.

Základní diagnóza

Kolorektální karcinom – stav po Milesově operaci – založená kolostomie, amputace rekta.

Osobní anamnéza

Celkem bezvýznamná. Prodělal běžná dětská onemocnění, nikdy dříve vážněji nestonal, během posledního roku byl pouze dvakrát nachlazený. Žádný vážný úraz neměl. S ničím se pravidelně neléčí. Alergii neudává.
Asi před měsícem se objevily bolesti břicha, nepravidelná stolice s příměsí krve. Po vyšetření byl diagnostikován útvar rekta.

Rodinná anamnéza

Rodinná anamnéza je bezvýznamná.

Farmakologická anamnéza

Bezvýznamná, žádné léky pravidelně neužívá.

Diagnostika

Předoperační vyšetření

Laboratorní vyšetření: KO, FW, biochemie – minerály, hemokoagulační; moč­+sediment, K+C

Koloskopie

Ultrazvuk břicha

Příjem a výdej tekutin

Terapie

farmakoterapie

  • analgetika
  • opiáty
  • prokinetika
  • antikoagulancia
  • antiemetika

dietoterapie

  • dieta č. 0, 1, nyní  č. 5

fyzioterapie

  • dechová rehabilitace
  • kondiční cvičení

lokální terapie

  • převaz operační rány
  • péče o stomii
  • péče o drény

 

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ (OBJEKTIVNÍ POZOROVÁNÍ)

Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou

  • Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena: vypadá upraveně, je vidět, že o sebe dbá a pečuje, dodržuje tělesnou hygienu
  • Dutina ústní a nos: sliznice růžové, bez povlaků
  • Zuby: umělá zubní protéza horního i dolního chrupu
  • Sluch: šepot slyší bez problémů
  • Zrak: novinové písmo přečte pouze s brýlemi
  • Pulz: 64´, pravidelný, plný
  • Dýchání: pravidelné, bez slyšitelných doprovodných zvuků
  • Krevní tlak: 130/80 mm Hg
  • Schopnost uchopit předmět rukou: bez potíží, stisk ruky pevný
  • Rozsah pohybu kloubů: v plném rozsahu
  • Svalová tuhost/ pevnost: dobrá
  • Kůže: hydratovaná, suchá pouze na DKK, bez kožních lézí a bez rizika dekubitů
    • barva: bledá
  • Chůze: bez oporných pomůcek
  • Chybění částí těla: žádná část těla nechybí
  • Sebepéče
    • Schopnost najíst se: 0
    • Umýt se: 0
    • Vykoupat se: 2
    • Celkový pohyb: 0
    • Pohyb na lůžku: 0
    • Schopnost dojít si na toaletu: 0
    • Péče o stomii: 5
    • Schopnost obléknout se: 0
    • Uvařit si: nehodnoceno (hospitalizace)
    • Schopnost nakoupit si: nehodnoceno
    • Udržování domácnosti: nehodnoceno
  • Kanyly intravenózní: nemá
  • Vývody, cévky: kolostomie
  • Nynější hmotnost: 73 kg
  • Hmotnost nahlášená: 73 kg
  • Výška: 170 cm
  • BMI:   25,25
  • Tělesná teplota: 36,8 °C

Kolostomie Stomické pomůcky Stomické pomůcky Stomické pomůcky Stomické pomůcky Stomické pomůcky Stomický koutek Péče o stomii Stomické pomůcky Stomické pomůcky Stomické pomůcky Stomické pomůcky

Skip Navigation Links.

 

Podpora zdraví

Celkově se dle jeho slov cítí již lépe. Nekouří, alkohol pije pouze příležitostně, nachlazení léčí bylinkovými čaji. K zubnímu lékaři chodí pravidelně dvakrát ročně, poslední návštěva u stomatologa týden před hospitalizací. Má umělou zubní protézu horního i dolního chrupu.

Výživa

Dnes první den dieta č. 5. Kašovitá strava, kterou měl, mu příliš nechutnala, těší se na „normální jídlo“, jinak má chuť k jídlu dobrou. Doma rozděluje denní příjem stravy do 4-5 částí, denně vypije přibližně dva litry tekutin, převážně stolní vody a čaje. Váha je 73 kg, žádné výrazné výkyvy váhy nezaznamenal.

Vylučování a výměna

Stolice je světle hnědé barvy, kašovité konzistence, bez příměsi krve či hlenu, vylučována kolostomií. O stomii se učí pečovat sám, edukován stomickou sestrou. Zatím péči o stomii sám nezvládá. S močením problémy nemá, moč je čirá, světle žluté barvy. Potí se přiměřeně, v létě a při fyzické námaze více.

Aktivita - odpočinek

Fyzicky se po operaci cítí slabý, „nyní se to ale již zlepšuje“. Mezi faktory bránící fyzické aktivitě zařazuje bolest. Funkční úroveň soběstačnosti 0, pouze u schopnosti vykoupat se 2. V nemocnici si stěžuje na špatné usínání a časté probouzení, po probuzení se cítí unavený, léky na spaní ale nechce. Po obědě spí asi hodinu. V nemocnici odpočívá poslechem rádia a četbou, doma upřednostňuje aktivní odpočinek prací na zahrádce.

Vnímání - poznávání

Je plně orientován osobou, časem i místem. Potíže se sluchem nemá, zrak je zhoršený, nosí brýle na čtení o síle tří dioptrií, na dálku vidí dobře. Učení upřednostňuje mechanické, nové věci si zapamatuje bez problémů. Mluví přiměřeně hlasitě, vyjadřuje se jasně. Oční kontakt udrží.

Vnímání sebe sama

Má strach o to, jak se naučí péči o stomii a jak se zařadí do běžného života, bojí se, že si nezvykne na jiné vyprazdňování, než na jaké byl zvyklý před operací. Neví, zda se dokáže smířit s tím, že má vývod na břiše, také má strach, jak bude jeho nemoc pokračovat. Považoval se za optimistu, nyní neví. Oční kontakt udrží bez problémů.

Vztahy

Bydlí s manželkou v přízemí rodinného domku, v patře bydlí syn s rodinou. V rodině větší problémy nejsou, ty běžné se řeší většinou klidným rozhovorem. K žádné společenské skupině se neřadí, přátel má dostatek, pocitem osamělosti netrpí. Je starobní důchodce, dříve pracoval jako účetní. V místě bydliště má pevné a přátelské vztahy, cítí se tam dobře.

Sexualita

Problémy s prostatou nemá.

Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu

Stres dle jeho slov dříve neprožíval, zátěžové situace zvládal s pomocí manželky a přátel, kteří mu byli většinou k dispozici. Žádnou zásadní změnu za poslední roky neudává, největší změna v jeho životě je až nyní „vývod na břiše“ a diagnóza Ca rekta. Má strach, jak se bude nemoc dále vyvíjet, bojí se, jak zvládne další onkologickou léčbu. Přátele, kromě rodiny, zatím odmítá, stydí se za stomii.

Životní princip

V životě spoléhal hlavně sám na sebe, udává, že má pevnou vůli a dosud dosahoval cílů, které si sám stanovil. Nyní má strach, jak to bude dál.

Bezpečnost – ochrana

Kůži má v pořádku, pouze suchou na dolních končetinách. Dekubity nemá, dle Nortonové dosahuje bodů bez rizika vzniku dekubitů. Operační rána v oblasti břicha a perinea je klidná, přítomny stehy.

Komfort

Bolest má akutní v místě operační rány na břiše a na perineu. Dle škály bolesti 0-10 udává před aplikací analgetika bolest operační rány na břiše na bodě 3, v oblasti perinea na bodě 5, po podání analgetika břicho 1, perineum 3. Bolest označuje jako tlačivou a bodavou. Analgetika užívá dle ordinace lékaře.

Růst, vývoj

Související edukace:

Související ošetřovatelské anamnézy:

VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové, http://www.zshk.cz, herma@zshk.cz     (MultiMedia SoftWare, info@mmsw.cz)

Výuka

Kazuistiky 

VýukaSkip Navigation Links > Kazuistiky
   Uživatel
 Heslo
 
Skip Navigation Links úterý 19. listopadu 2019 16:07