*	Uživatel
	Heslo

Výuka

Výuka > Edukace

Edukace

Edukace klienta se stomií

Stomie je umělé vyvedení dutého orgánu na povrch těla.

Druhy stomií

kolostomie, tj. vývod tlustého střeva
ileostomie, tj. vývod tenkého střeva
dočasná, tj. přechodný vývod
trvalá, tj. nevratná

Podle způsobu založení

nástěnné – u dočasné kolostomie
axiální (dvouhlavňové) – má dva vývody – horní a dolní
terminální (jednohlavňové) – jeden vývod – amputace spodního úseku rekta

Podle úseku střeva, který byl vyveden před stěnu břišní, rozlišujeme:

ileostomii
transversostomii
sigmoideostomii
cékostomii

Kdy se zakládá stomie?

U plánovaných výkonů u amputace konečníku pro karcinom,
takzvané pojistné stomie nad ohroženou anastomózou,
založení stomie nad neodstranitelným, endoskopicky neřešitelným nádorem konečníku,
stomie je trvalým řešením v případě stomie nad neodstranitelným nádorem nebo u nemocných, kteří pro přidružená onemocnění nejsou schopni podstoupit radikální výkon.

Obecná pravidla pro založení stomie

Stomii je třeba založit tak, aby umožňovala použití moderních pomůcek,
u plánovaných výkonů je výhodou zakreslení přesné lokalizace stomie na stěnu břišní před operací,
technicky zakládáme stomii jako součást výkonu z laparotomie,
další možností je založit stomii cíleně z kruhové incize stěny břišní či laparoskopicky.

Komplikace kolostomie

Nejčastěji v pooperačním průběhu je infekce postihující obvykle podkoží; prevencí této komplikace je šetrná chirurgická technika a řádná antibiotická profylaxe.
Závažnou komplikací je nekróza kličky střevní, která je častější u terminálních atonií.
Pozdní komplikace:
- stenóza (abnormální zúžení)
- prolaps (vyhřeznutí)
- parastomiální herniace (vysunutí orgánu mimo jeho obvyklou polohu)

1. Edukační dg.

Ochota doplnit deficitní vědomosti
Ochota ke zlepšení léčebného režimu
Ochota ke zlepšení výživy
Ochota zlepšit zvládání zátěže

2. Edukační cíle

Kognitivní oblast:
- Klient dokáže vyjmenovat potřebné pomůcky pro ošetření stomie, slovně popsat postup.
- Zná komplikace, které mohou nastat, je informován, v jakých případech má vyhledat lékaře.
- Ví, jakou má dodržovat dietu.
Psychomotorická oblast:
- Klient předvede ošetření stomie a správné přiložení pomůcek.
Afektivní oblast:
- Klient chápe řešení jeho stavu stomií, považuje stomii za součást svého těla.

3. Edukační intervence

a. Uvést klienta do problematiky – seznámit ho s onemocněním, ukázat mu pomůcky, poskytnout edukační brožury, předvést výměnu stomického systému.
- Ošetřování stomie
  - základem všech typů pomůcek je vrstva přilnavého materiálu, který nedráždí kůži, dobře lpí na suché, vlhké i mírně iritované pokožce
  - k dispozici jsou buď jednodílné, nebo dvoudílné systémy
    - jednodílný systém je tvořen sáčkem s přilnavou plochou, který je nutno měnit po každém naplnění
    - častěji užívané dvoudílné systémy se skládají z podložky, na jejíž jedné straně je přilnavá vrstva a na druhé je přírubový kroužek, na který nasazujeme vlastní kolostomický sáček – mění se jen naplněné sáčky (podložka zůstává několik dní)
  - sterilní stomické soupravy umožňují adekvátně pečovat o stomii a chrání kůži nemocného před poškozením
  - veškerý běžný sortiment je hrazen zdravotními pojišťovnami a pro nemocné dobře dostupný
    Nemocný bez problémů zvládá běžné denní činnosti, včetně zaměstnání, ale i sportovní aktivity, včetně plavání.
- Předoperační příprava
  - obecná
  - speciální
    - dokonalé vyprázdnění střeva dle ordinace operatéra a aktuálního stavu nemocného
    - příprava – edukace nemocného o ošetřování stomie
    - předoperační ATB – krytí lokálně nebo celkově
- Pooperační péče
  - všeobecná pooperační péče
  - umístění na JIP – monitorace vitálních funkcí, bolesti, vnitřního prostředí
  - monitorace bilance tekutin
  - zajištění parenterální výživy do doby funkčnosti peristaltiky střeva, případně vyprazdňování stomií
- Péče o čerstvou stomii
  - sterilní vzdušné krytí stomatu v prvních 48 hodinách
  - propálení vlastní stomie elektrokauterem
  - kontrola odchodu plynů, stolice
  - kontrola barvy, velikosti stomie
- Dlouhodobá péče
  - cílem je vlastní ošetření stomie nemocným a dosažení plnohodnotného života
  - pomoc materiální, psychická, sociální i léčebná
  - stoma kluby
  - dostatek informací o chorobě a používání moderních pomůcek, o hygieně a oblečení, aby nebyla stomie drážděna
  - edukace dietní sestry – jíst pomalu po malých dávkách a pravidelně, každé sousto řádně rozkousat, ne příliš kořeněná, tučná a sladká jídla, vypít nejméně 2 litry tekutin denně – ne sycené nápoje
- Irigace (výplach střeva)
  - pouze u kolostomií
  - poté jen krytka, minisáček
  - předpokladem pro irigaci je stomie, která vylučuje hustou kašovitou a tuhou stolici.
  - Samotná irigace má tři fáze:
    - Fáze změkčování. Při této fázi je napuštěno malé množství vody (cca 300 ml), aby bylo dosaženo změkčení přicházející stolice a iniciace pohotovosti střeva k vyprazdňování.
    - Hlavní vyplachování. Při tom je do střeva přijato 500-1500 ml vody o tělesné teplotě za stálého tlaku. Požadované množství vody je určováno individuálně.
    - Samotná vyprazdňovací fáze se skládá z hlavního vyprazdňování, které většinou nastává velmi rychle, a z malých následných vyprazdňování, která se dostaví zpravidla v následných patnácti až třiceti minutách.
- Chemoterapie (platí pro nádorová onemocnění)
  - Léčba chirurgická může být doplněna chemoterapií.
  - Při této léčbě jsou podávány léky, které mají za úkol ničit rakovinné buňky.
  - Na rozdíl od bakterií, které se od lidských buněk dost liší, jsou rakovinné buňky našim zdravým buňkám velmi podobné. A tak zatímco antibiotika, která dobře zabírají na bakterie, nám příliš neškodí, chemoterapeutika používaná na léčbu rakoviny jsou hodně toxická.
  - Léčba se nasazuje jak před operací (aby se nádor zmenšil), tak po operaci (aby se předešlo návratu onemocnění).
  - Chemoterapie je náročná na celkové zdraví a sílu organizmu. V době podávání léků je třeba nemocnému ve všem vyhovět a poskytovat mu všemožnou podporu.
  - Mimo samotné podávání léků je vhodný odpočinek a sytá strava, aby měl pacient sílu na další léčbu.
- Radioterapie (platí pro nádorová onemocnění)
  - Radioterapie se používá před chirurgickým zákrokem ke zmenšení objemu tumoru, čímž usnadňuje jeho odstranění.
  - Častěji ji však aplikujeme po operaci ke zničení nádorových buněk, které přetrvávají v místě původního ložiska.
  - Další možností je zmírnění bolestí nebo jiných příznaků, které jsou spojeny s neodstranitelným tumorem.
  - Upřednostňuje se ambulantní ozáření, vždy po dobu 5 dní v týdnu.
b. Poučit klienta o dietě.
- Stravování stomiků
  - Již během hospitalizace jsou pacientovi poskytnuty písemné informace o stravování. Základem je racionální strava a dostatečný pitný režim.
  - Dieta musí obsahovat vyvážené množství bílkovin, tuků, uhlovodanů, minerálů a vitamínů, které tělo potřebuje jako energetický zdroj pro růst a udržení života. Nemocného upozorníme, že chuť k jídlu se může vracet pomalu.
  - Od začátku je třeba jíst malé porce v pravidelných intervalech. Potraviny si přidávat postupně a zjistit, jak jsou snášeny. Pravidelný příjem potravy zaručuje pravidelné vyprazdňování. Výsledkem omezeného stravování je nepravidelná defekace a problematické ošetřování stomie.
  - Nejlépe je volit stravu bez nestravitelných zbytků, netučnou a nenadýmavou. Měly by se omezit potraviny, jako je celozrnný chléb, luštěniny, uzeniny, zelenina a ovoce se slupkami a peckami a nezralé ovoce. Potraviny by se měly upravovat, mixovat, mlet, vařit a dusit. Vhodné jsou také odtučněné mléčné výrobky jako např. sýry. Z tuků dáváme přednost rostlinným. Škroby zastupují brambory, krupičné, obilné či rýžové kaše a pětivaječné těstoviny.
  - Při výběru je nutno brát v potaz nesnášenlivost některých potravin či alergie (např. na mléko). Zásadním činitelem pro skladbu jídelníčku je druh stomie.
  - Některé léky mohou ovlivňovat barvu a konzistenci stolice. Opiátová analgetika zpomalují peristaltiku a mohou mít za následek vznik chronické zácpy. Některá antibiotika a tablety železa způsobují průjem. Potažené tablety, které se mají vstřebávat až ve střevě, se mohou (především u ileostomiků) objevit celé v sáčku. Léky proti nachlazení mají prodloužený účinek vstřebávání. Antikoncepční pilulky mají naopak oslabenou účinnost. Diuretika mohou způsobit dehydrataci. Železo a živočišné uhlí barví stolici do černa, Aspirin a léky proti srážení krve do červena.
- Stravování ileostomiků
  - Tenké střevo vstřebává bílkoviny, tuky, cukry, vitamíny a dokončuje proces trávení. Založením ileostomie je z činnosti vyřazeno tlusté střevo, které má za úkol vstřebávat vodu, takže stolice je řídká. V prvních dnech po operaci je pacient na parenterální výživě. V dalších dnech se přechází na výživu podávanou ústy. Trávicí trakt se musí zatěžovat pomalu a postupně pomocí bezezbytkové stravy.
  - Strava by neměla obsahovat kořeněná, pálivá a nadýmavá jídla. Doporučuje se bílé maso, listová zelenina, ovoce bez slupek, ovocné a zeleninové šťávy a přesnídávky. Jídelníček lze zpestřit kaloricky hodnotným potravinovým doplňkem (Nutridrink). V organizmu dochází k velkým ztrátám vody a solí, proto je důležitý pitný režim (alespoň 2,5-3 litry denně). Nevhodným nápojem je alkohol a černá káva. Doporučuje se jíst pravidelně 5-7krát denně malé porce. Strava by se měla dobře rozkousat, popř. rozmixovat.
- Stravování kolostomiků
  - Tlusté střevo vstřebává vodu a soli a zahušťuje stolici. Po operaci se trávicí trakt zatěžuje postupně přes parenterální výživu až k přechodu na příjímání potravy ústy (po úplné obnově pasáže).
  - Bezprostředně po operaci se doporučuje bezezbytková strava, později kaloricky vyvážená strava (5krát denně). Postupně se do stravy zařazuje také ovoce, zelenina, celozrnné pečivo a vláknina. Bílkoviny urychlují proces hojení. Jíst by se mělo pomalu a strava by měla být dobře rozkousána. Doporučuje se dostatečný pitný režim (minimálně 2 litry neperlivých tekutin denně). Chuť k jídlu zvyšuje pravidelný pohybový režim.
c. Naučit klienta vyměnit sáček
- Ošetření stomie
  - Mezi vhodné pomůcky pro ošetření stomie jednodílným systémem řadíme nesterilní rukavice, sáček na odpad, tupé zahnuté nůžky (jsou součástí firemních taštiček), buničitou vatu, čtverce z netkané textilie, čisticí roztok, ochranný film, měřítko stomie, vhodný typ sáčku (vystřihneme do něj otvor o 2-5 mm větší, než je stomie), 30/60gramovou pastu, přídržný pásek, vystřiženou podložku dle velikosti a tvaru stomie, sáček kompatibilní s podložkou, Ileogel do výpustného sáčku.
  - Šetrně odstraníme plný sáček (od shora dolů). Kolostomický sáček vyhodíme do pytle na odpad. Ileostomické sáčky je nutno před odstraněním vypustit do WC. Stomii otřeme buničitou vatou, omyjeme nebo osprchujeme vlažnou vodou a mýdlem a osušíme.
  - Čtvercem s čisticím roztokem odmastíme a očistíme okolí stomie. Suchým čtvercem pak stomii osušíme. Pokud je kůže iritovaná, ošetříme ji dle stavu např. ochranným filmem či pudrem apod. Po odstranění krytu podložky nesaháme na lepicí plochu. Nalepený sáček nejprve přitlačíme u stomie, pak postupně přitlačíme celou plochu podložky. Pacient několik minut zahřívá podložku rukou.
  - U dvoudílného systému nahřejeme podložku (fén, topení), odstraníme fólii a přitlačíme na kůži po celé ploše. U nerovností na kůži se používá 60gramová pasta (nanáší se na podložku). Nasadíme sáček na spojovací kroužek a vyzkoušíme těsnost systému. Pacient si přitlačí systém k tělu rukama a asi 10 minut ho zahřívá. Systém lze také zajistit pomocí přídržného pásku. Nemocného informujeme, že výpustný sáček měníme po 24-48 hodinách, nevýpustný po naplnění do dvou třetin. Nezapomeneme mu také vysvětlit, že do okolí stomie by se neměly aplikovat parfémované sprchové gely, tělová mléka a krémy.
d. Poučit klienta o aktivitě a fyzické námaze
- V oblasti fyzické námahy se doporučují cviky na posílení břišní stěny. Pacient se stomií by neměl nosit břemena o váze vyšší než 5 kg. Při zvýšené námaze je vhodné nosit preventivně břišní pás nebo stahovací prádlo.
- Doporučuje se aktivní rekreační sportování, jako je jízda na kole, plavání, turistika apod. Nemocný se stomií může také bez problému chodit plavat. Z pomůcek je nejlépe použít mini sáček či krytku. Sáček s filtrem je nutno v místě filtru přelepit, aby nedošlo k jeho znehodnocení vlhkem.
e. Znovu předvést výměnu stomického systému, popisovat postup, poté vyzvat klienta, aby postup slovně zopakoval.
f. Naučit klienta připravit všechny potřebné pomůcky pro výměnu stomického systému a systém vyměnit – pod vedením sestry.
g. Kontrolovat klienta při péči o stomii, upozornit ho na případné chyby.
h. Poučit klienta o komplikacích, které mohou nastat po propuštění.
- Časné
  - krvácení
  - ischemie
  - zánět
- Pozdní
  - parastomální kýla
  - stenóza
    Velmi častá komplikace. Stenózu stomie lze řešit cestou konzervativní, tedy dilatací (rozšiřováním) ústí pomocí prstu, dilatátoru. V případě neúspěchu dilatace je léčbou chirurgické vytětí vazivového prstence a rekonstrukce stomie. Dilatace ústí provádí stomasestra nebo chirurg v proktologické poradně pomocí prstu, kovových či umělohmotných dilatátorů. Nejdůležitější je edukace pacienta a nácvik šetrné autodilatace. Důležitá je pravidelnost, kterou může zajistit jen dobře poučený pacient.
  - prolaps
  - retrakce
  - ulcerace
  - syndrom krátkého střeva
i. Důležité informace pro stomika.
- Nemocného informujeme o stomických pomůckách, o jejich správném uložení (při pokojové teplotě) a o vybavení koupelny (vlastní skříňka na pomůcky, zrcadlo, plocha na přípravu pomůcek a odpadkový koš).
- Další informace se týkají klubů stomiků a dobrovolníků, možnosti rehabilitace a lázeňské léčby (žádné omezení), možných komplikací onkologické léčby (kožní komplikace a možnost špatné přilnavosti pomůcek ke kůži).
- Nemocného seznámíme také s vhodným způsobem oblékání. Diskrétní pomůcky neomezují nemocného ve výběru oblečení. Existuje také speciální spodní prádlo s kapsou na sáček a speciální plavky se zpevněním v okolí břicha. Nedoporučuje se nosit pásek (spíše šle) a oblečení s gumou v oblasti stomie.
- Se stomií lze také cestovat všemi dopravními prostředky. Je dobré mít s sebou vždy dostatečnou zásobu stomických pomůcek, čisticích pomůcek, toaletního papíru a cestovní zrcadlo. Doporučuje se ubytování s vlastní koupelnou. K pomůckám je vhodné přibalit stručné vysvětlení v anglickém jazyce, aby se předešlo problémům při celním odbavování.
- V zahraničí je lépe na pití, omývání ovoce a ústní hygienu používat preventivně balenou vodu. Doporučuje se také nedávat si led do nápojů a nekupovat si zmrzlinu u stánků. Pokud se objeví průjem, měl by nemocný konzumovat pouze bílé pečivo a dostatečně pít. Změna typu stravování může způsobit plynatost.
- Díky moderním a diskrétním pomůckám se stomici nemusejí stranit ani společenského života. Pokud zdravotní stav nemocného nedovoluje návrat do pracovního procesu, řeší touto situaci lékařská posudková komise, která stanovuje částečný nebo plný invalidní důchod.
- Je vhodné informovat pacienta o důsledku většího váhového přírůstku, který může mít za následek změnu poměrů stomie a menší adhezi pomůcek ke kůži. Může pak docházet k podtékání stolice pod pomůcku.
- V neposlední řadě se nemocnému poskytuje kontakt na odborná specializovaná pracoviště (sexuolog, psycholog, urolog, gynekolog aj.).
- Veškeré informace pro klienty se stomií je možno zdarma získat na StomaLince ConvaTec či na bezplatné lince firmy Coloplast.
j. Poučit klienta o možnostech využití agentury domácí péče.
- K propuštění pacienta by mělo dojít po domluvě chirurga a stomasetry, která učí nemocného soběstačnosti. Pokud klient není soběstačný, edukuje sestra jeho rodinu. Je-li nemocný osamělý a nesoběstačný, je předán do péče agentury domácí péče nebo do následného zařízení.
- Do domácího prostředí by měl nemocný odcházet dokonale informovaný. Při správném poučení a podpoře může stomik vést spokojený a plnohodnotný život. Nemocný odchází domů vybavený termínem a místem konání kontroly a jménem lékaře, pomůckami na jeden měsíc, telefonním číslem do proktologické poradny, kontaktem na stomasestru, žádostí o sociální příspěvek, firemní taštičkou a firemními kontakty.
- Při ošetřování pacientů v domácím prostředí je důležité dbát na to, aby byla stomie ošetřena v klidném a čistém prostředí. Zpočátku může za klientem do domácího prostředí docházet stomasetra a pomáhat mu při výměně stomických pomůcek. Stomici se často obávají, že doma sami bez pomoci nezvládnou ošetřování stomie.
- Koupelna stomika by měla být vybavena skříňkou na stomické pomůcky, prostorem na přípravu pomůcek, zrcadlem a pokud možno sprchou. Mezi další nezbytnosti stomika patří jemný toaletní papír, holicí strojek na jedno použití, černý pytel na použité pomůcky, fén, buničitá vata, podložky a sáčky, gáza, papírová šablona, tužka, nedráždivé mýdlo, nůžky, vykrajovač, tělová voda, ochranná a adhezivní pasta, zásypový pudr, dignity (při velké plynatosti), ileogel (při vodnaté stolici), náplasti, ochranný film, odstraňovač náplasti a krém na suchou kůži.